小细胞肺癌概述

小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)约占肺癌14%,是一种高侵袭性肿瘤,其特点为生长迅速,倍增时间短,容易发生远处转移,预后差。SCLC确诊时多为广泛期,对放化疗敏感,近期客观缓解率高,但90%以上患者治疗后短期出现复发和转移。

常见症状

小细胞肺癌(SCLC)典型表现为由增大的肺门肿块和巨大的纵隔淋巴结引起的咳嗽和呼吸困难。通常,患者表现出广泛转移疾病的症状,比如体重减轻,衰弱,骨痛,和神经衰弱。表现为周边孤立结节而无中心病灶的罕见。在这种情况下,细针穿刺抽吸活检(FNA)可能无法鉴别出小细胞肺癌(为高级别神经内分泌癌)与低级别(典型类癌),中级别(不典型类癌)或大细胞神经内分泌癌(LCNEC)(也是高级别神经内分泌癌)。

诊断

小细胞肺癌(SCLC)典型表现为由增大的肺门肿块和巨大的纵隔淋巴结引起的咳嗽和呼吸困难。通常,患者表现出广泛转移疾病的症状,比如体重减轻,衰弱,骨痛,和神经衰弱。表现为周边孤立结节而无中心病灶的罕见。在这种情况下,细针穿刺抽吸活检(FNA)可能无法鉴别出小细胞肺癌(为高级别神经内分泌癌)与低级别(典型类癌),中级别(不典型类癌)或大细胞神经内分泌癌(LCNEC)(也是高级别神经内分泌癌)。

诊断分类

小细胞肺癌定义包括2 个阶段
(1) 局限期:AJCC(第7 版)Ⅰ—Ⅲ期(任何T,任何N,M0)可以使用明确的放疗剂量安全治疗。排除T3-4 由于肺部多发结节或者肿瘤/结节体积太大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中。
(2) 广泛期:AJCC(第7 版)IV 期(任何T,任何N,M 1a/b),或者T3-4 由于肺部多发结节或者肿瘤/结节体积太大而不能被包含在一个可耐受放疗计划中。

缓解标准

PS 评分差(3-4),广泛期疾病,体重减轻,和肿瘤相关标志物(比如乳酸脱氢酶[LDH])是最重要的预后不良因素。局限期患者中,女性,年龄小于70 岁,LDH 水平正常,和I 期疾病与预后良好有关。广泛期患者中,年轻,PS 评分好,肌酐水平正常,LDH 水平正常,和单个转移灶是有利的预后因素

治疗和预后

1. 化疗

化疗是所有的SCLC患者都适用的一种主要方法。对于那些已行外科切除术的患者,推荐行辅助化疗。对于局限期SCLC和功能状态好、PS评分(0-2)的患者,推荐行化疗和同步胸部放疗(1 类)。对于广泛期患者,推荐行单独化疗,尽管放疗可用于缓解经过筛选的患者的症状。对于广泛期和脑转移患者,可以早于或晚于全脑放射给予化疗,这取决于患者有没有神经系统症状。

2. 放疗原则

广泛期:
● 胸部放疗更有利于那些对化疗有反应的小细胞肺癌广泛期的患者。研究表明胸部放疗耐受良好,减少胸部症状的复发,在部分患者可提高长期生存率。Dutch CREST 这项随机试验,对化疗有反应的小细胞肺癌患者进行中等剂量的胸部放疗,虽然主要研究终点1 年总体生存率无明显提高,但是2 年的总生存率及6 个月的无进展生存期有了明显的改善。

正常组织剂量限制:
● 正常组织剂量限制取决于肿瘤体积及位置。对于相同的的放射处方剂量,非小细胞肺癌中的正常组织限制剂量也适用于小细胞肺癌。(见SCLC-B)
● 当给予加速放疗计划(例如,BID)或者总低剂量放疗(例如,45Gy)时,需更严谨的制定剂量限制的适用。当使用加速放疗计划(例如,3-5 周),CALGB 30610/RTOG
0538 临床研究中的脊髓剂量限制应该作为指南规定使用,即,在三周45 Gy BID 方案中最大的脊髓剂量应限制≤41 GY(包括散点放射剂量)及在时间更长的放疗计划中限制剂量为≤50 GY

预防性全脑照射(PCI):
● 初始治疗中有良好疗效的局限期患者,预防性全脑照射(PCI)能够降低脑转移并提高总生存期(I 类),对于广泛期患者,PCI 能够降低脑转移。而且EORTC 进行的一项随机试验发现PCI 也能够提高总体生存期,但是,一项来自日本随机研究的初步结果发现,对于MRI 确诊无脑转移的患者总体生存期并没有提高。对于未接受PCI
的患者,通过脑显像监测是否脑转移。
● 预防性全脑照射推荐剂量为全脑25 Gy 分割为10 次,每日1 次;对于广泛期患者,短疗程(比如,20GY 5 次)或许是合适的。在1 项大型随机临床试验(PCI 99-01)中,患者接受36 Gy 相比于25 Gy 有更高的死亡率和慢性神经毒性。
● 神经认知功能:年龄的增长和高剂量是慢性神经毒性发展最重要的预测因素。在RTOG 0212 试验中,83%年龄超过60 岁的患者相比于56%年龄低于60 岁的患者在预防性脑照射12 个月后更容易出现慢性神经毒性(P=0.009)。应避免在预防性全脑照射(PCI)中使用同步化疗和高剂量放疗(>30 Gy)。
● 在初始治疗不良反应缓解后方可施行预防性全脑放射,对于PS 评分差或者神经认知功能受损的患者不建议预防性全脑照射。

脑转移:
●脑转移应进行全脑放疗(WBRT)而不是仅仅立体定向放射治疗(SRT/SRS),因为这些患者往往有多处中枢神经系统转移。预防性全脑放疗后出现脑转移的患者,可谨慎选择病人进行再次全脑放疗。SRS 也可以考虑,特别是在从最初诊断经过较长时间才发生脑转移的患者,并且没有其他颅外疾病。
●推荐全脑放疗剂量为30 Gy 分割为10 次。

外科治疗原则
小细胞肺癌患者中,I 期比例少于5%
临床分期超出T1-2,N0 的患者不能从手术中获益1
临床分期为I 期(T1 -2,N0)的SCLC,并经过标准分期评估(包括胸部和上腹部CT、脑影像检查甚至PET)后可考虑手术切除
术前所有患者均应做纵隔镜或其他外科手段纵膈分期以排除潜在的纵隔淋巴结转移,其中也包括内镜分期方法。
患者接受完全手术切除(最好为一侧肺叶切除术和双侧纵膈淋巴结清扫术或取样)应于术后进行化疗。无淋巴结转移的患者应单纯化疗。有淋巴结转移的患者应在术后进行同步化疗及纵膈放疗。
由于预防性头颅照射治疗(PCI)能在达到完全或部分缓解的这部分患者延长其PFS 和OS,因此推荐根治性切除术后的患者接受辅助化疗后行PCI 。不推荐体力状态较差或有神经功能认知障碍的患者行PCI。

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