非小细胞肺癌概述

肺癌是在美国因癌死亡的首要原因。在2015年,估计将会有221200新发肺和支气管癌病例(115610名男性和105590名女性)被确诊,并且估计158040人将死于此病(86380名男性和71660名女性)。只有16.8%的肺癌患者确诊后存活5年或更长时间。然而,最近在肺癌方面已取得了许多进步,例如筛查、微创技术进行诊断和治疗、包括立体定向消融放疗(SABR)以及靶向治疗在内的放射治疗(RT)的进步。肺癌的常见症状包括咳嗽、呼吸困难、体重减轻,胸痛;有症状的患者更可能患有慢性阻塞性肺病.

常见症状
早期症状
  • 胸部胀痛肺癌早期胸痛症状较轻,主要表现为隐痛、闷痛、部位不一定,与呼吸的关系也不确定。如胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能。
  • 痰血肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血,往往与痰混合在一起,呈间歇或断续出现。很多肺癌患者因痰血而就诊。
  • 低热肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在,程度不一,轻者仅有低热,重者则有高热,用药后可暂时好转,但很快又会复发。
  • 咳嗽肺癌因长在支气管肺组织上,通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽。
 
晚期症状
  • 非小细胞肺癌晚期患者有疲乏、体重减轻、食欲下降等表现,出现呼吸困难、咳嗽、咯血等局部症状。
治疗和预后

手术、放疗和化疗是最常用于治疗非小细胞肺癌的3种方式。取决于疾病状态,它们可以单独或组合使用。在下面的章节中,描述了导致了标准治疗方法的临床试验。

手术

一般情况下,对于I期或II疾病患者,手术治疗提供了治愈的最佳机会。然而,每一位考虑行根治性局部治疗的患者在接受评估时,都应咨询胸部肿瘤外科医生的意见。在任何非急诊手术治疗前,应完成整体治疗计划的制订和必要的影像学检查。重要的是要确定患者是否能耐受手术还是他们在医学上不可手术;被认为不可进行手术的一些患者可能能够容忍微创外科手术和/或亚肺叶切除。虽然脆弱是手术和其他治疗的发病率日益认可预测指标,尚未建立优选的脆弱性评估体系。

胸腔镜肺叶切除术

视频辅助胸腔镜手术(VATS)也被称为胸腔镜肺叶切除术,它是目前正在各个方面进行研究的一种肺癌微创手术(参见《NCCN非小细胞肺癌指南》中的手术治疗原则 )。已发表的研究表明,胸腔镜肺叶切除术比标准开胸术有几大优势。与胸腔镜肺叶切除术相关的急性和慢性疼痛极低;因此,此程序需要住院治疗的时间更短。胸腔镜肺叶切除术也与术后发病率和死亡率低、术中大出血风险极小、或局部复发极少有关。胸腔镜肺叶切除术比通过开胸术进行肺叶切除术并发症少,并发症少,而且机能更快速恢复。

放射治疗

非小细胞肺癌算法中的放射治疗原则包括以下内容:1)早期、局部晚期和晚期非小细胞肺癌的一般原则;2)早期、局部晚期和晚期非小细胞肺癌的靶区体积、处方剂量和正常组织剂量限制;3)放疗模拟、规划和实施。

化学治疗

ⅠA期肿瘤(T1ab,N0)和切缘阳性(R1,R2)的患者术后治疗方案包括再次切除(首选)或放疗(2B类)。建议对T1ab,N0肿瘤和手术切缘阴性(R 0)的患者进行观察。手术切缘阴性的T2ab,N0肿瘤患者通常采用观察。然而,化疗现在是高风险特征(包括低分化肿瘤、血管浸润、楔形切除术、肿瘤大于4厘米、脏层胸膜累及和不完整的淋巴结取样[NX])的患者辅助治疗的2A类建议(参见《NCCN非小细胞肺癌指南》中的辅助治疗)。如果T2ab,N0肿瘤患者的手术切缘阳性,选项包括:1)再切除(首选)联合(或不联合)化疗;或2)放疗联合(或不联合)化疗(建议对IIA期疾病进行化疗)。

NCCN专家组建议对手术切缘阴性和II期疾病(包括1) T1ab-2a,N1;2)T2b,N1;或3)T3,NO疾病)患者进行化疗(1类)。如果这些患者的手术切缘为阳性,R1切除术后的选项包括:1)再切除和化疗;或2)放化疗(序贯或同步)。R2切除术后的选项包括:1)再次手术切除和化疗;或2)同步放化疗。T1-3、N2或T3、N1疾病和切缘阳性(只在手术探查和纵隔淋巴结清扫术发现的)的患者可通放化疗进行治疗;推荐为R1切除术进行序贯或同步放化疗,而建议为R2切除术进行同步放疗(参见《NCCN非小细胞肺癌指南》中的辅助治疗 )。大多数NCCN成员机构倾向于对切缘阳性进行同步放化疗,但对虚弱的患者进行序贯放化疗是合理的。

国际辅助肺癌试验(IALT)报道,以顺铂为主的辅助治疗对完全切除的I、II、III期或非小细胞肺癌患者有统计学显著生存获益。

靶向治疗

贝伐珠单抗是阻断血管内皮生长因子的重组单克隆抗体。厄洛替尼、吉非替尼和阿法替尼是EGFR的小分子抑制剂。克唑替尼是靶向ALK、ROS1和MET的一种小分子抑制剂。色瑞替尼是靶向ALK和IGF-1受体的一种小分子抑制剂。厄洛替尼、阿法替尼、克唑替尼、色瑞替尼、吉非替尼是口服酪氨酸激酶抑制剂。

 

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