案例LIVE|纠正误诊—记肺癌患者如何开启精准治疗之路
  • 2018-04-12T06:18:39.000Z

随着现代医学的不断的发展和进步,“误诊”的概率在不断减小,但减小≠不会发生。本期案例为大家讲述中美顶级专家联合会诊,纠正错误的诊断,精准判断患者病情,制定适合患者实际病情的治疗方案,为患者对抗肺癌赢得宝贵时间与希望!

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患者病例摘要

 

患者基本信息:男,65岁。 

 

会诊诉求: 发现左侧肾上腺肿物一年余,伴肺部淋巴结转移,米托坦治疗中。为明确诊断及后续治疗方案,开展本次会诊。

简要病史

 

病情发展经过:

 

患者于17年前发现血压增高,最高165/100mmHg,服用复方利血平氨苯蝶啶片降压,血液控制尚可;

 

4年前行PET/CT检查显示纵隔及右肺门多发髙代谢淋巴结,考虑淋巴结炎可能性大;右肾多发无代谢囊性低密度影,考虑囊肿可能性大。

 

一年前体检行胸部CT提示左侧肾上腺区占位,肾上腺CT提示左肾上腺区可见较大软组织肿块,约5.3 * 3.7cm,边界清晰,CT值约32HU,增强后不均匀强化。

 

进一步查PET-CT结果回报:1.左侧肾上腺区肿块,代谢异常增高,首先考虑恶性病变,嗜铬细胞瘤可能大,淋巴瘤待除外。2.右肺门、纵隔、隆突下肿大伴异常代谢淋巴结,考虑转移性淋巴结可能大。3.双侧颈部多发淋巴结代谢增高,考虑炎性改变。4.双侧肺气肿;右肾小囊肿;右侧上颌窦粘膜下囊肿。5.颈3椎体左侧横突骨质增生。6.前列腺区部分代谢增高,考虑炎症。予盐酸特拉唑嗪片治疗高血压后好转,予酚苄明口服行术前准备。

 

遂于四个月前全麻下行后腹腔镜左肾上腺肿瘤切除术、置管引流术。术后病理:左侧肾上腺皮质癌伴大片坏死,间质见较多淋巴细胞浸润。免疫组化:S-100 (部分+), MelanA (-), CgA (-), Syn (-), Inhibin-a (-), CK (灶状+), Ki-67 (+60%), CD10 (-), CA9 (个别细胞+), PAX-8 (-)。术后患者开始服用米托坦(规格:500mg/颗),每天两颗。目前患者一般情况尚可,ECOG评分0-1。体重近10月下降2.5kg。

主要治疗

 

手术史:

 

2006年因胆结石行腹腔镜下胆囊切除术。

 

2017.12.26 全麻下行后腹腔镜左肾上腺肿瘤切除术、置管引流术。

 

放疗史:暂无

 

化疗史:米托坦

 

免疫治疗:暂无

 

对症治疗:降压等。

主要检查

 

实验室检查:

 

肿瘤标记物:AFP:7.07 ng/ml↑(0-7),CEA:16.65 ng/ml↑(0-5.2),CA125:400.1 U/ml↑(<35), CA153:177.1 U/ml↑(≤25),细胞角蛋白19片段:3.8ng/ml↑(<3.3)。血肾上腺素208.1 pg/ml↑(0-200),去甲肾上腺素:988.3pg/ml↑(0-400),多巴胺:7.9pg/ml(0-100)。

 

血生化检查:提示肝功能异常。血脂异常。

 

 

血常规检查提示:血小板异常增高。

 

影像学检查

 

颈动脉+椎动脉超声:双侧颈动脉,内中膜增厚,右侧颈动脉球部斑块,双侧椎动脉未见明显异常。

 

肾上腺超声:左侧肾上腺区可见一低回声肿块,大小约4.9 * 3.9cm,边界清楚,形态欠规则。

 

甲状腺超声:甲状腺弥漫性病变,甲状腺左叶下极囊性结节,考虑良性。

 

心脏超声:左室舒张功能轻度减低。

 

肾上腺MRI平扫和增强:1.左肾上腺区有一定血供肿块,考虑恶性,皮质腺瘤癌变可能性大,不能完全除外嗜铬细胞瘤。2.双肾多个囊肿。

 

PET-CT:1.左侧肾上腺区肿块,代谢异常增高,首先考虑恶性病变,嗜铬细胞瘤可能大,淋巴瘤待除外。2.右肺门、纵隔、隆突下肿大伴异常代谢淋巴结,考虑转移性淋巴结可能大。3.双侧颈部多发淋巴结代谢增高,考虑炎性改变。4.双侧肺气肿;右肾小囊肿;右侧上颌窦粘膜下囊肿。5.颈3椎体左侧横突骨质增生。6.前列腺区部分代谢增高,考虑炎症。

 

头颅核磁:颅脑MRA未见明显异常。

 

病理检查结果提示:

 

2018.2.24:结合免疫组化,符合转移性腺癌,大部分是透明细胞型。免疫组化:TTF-1,CK,EMA,CEA均为(+)。MelanA,HMB45,CK7,Bcl-2,Inhibin,CD68均为(-)。请详细检查肺部。

 

术后病理:  (“左侧肾上腺“) 癌,结合免疫组化结果建议首先排除肺腺癌转移,考虑肾上腺 皮质癌。原单位主要免疫组化:CK(灶+),MelanA(-),Inliibin(-), S-100 (部分+),CD10 ㈠,CA9 (±),CgA ㈠,PAX-8 ㈠,Ki-67 (60%+);本院免疫组化结果显示:NapsinA (1+), CD56(-),Syno(-), NSE(±),CD99(1+), Inhibin(灶状±),TTF-1 (3+).

 

基因检测:

会诊专家意见

 

病情总结

 

一个很“有趣”案例。一位诊断为肾上腺肿瘤的男性患者,然而值得注意点是,纵隔部伴随病灶非常令人关注。

 

他自2001年起患有高血压病史,并且在过去的一年里恶化了。2017年5月,他接受了影像学检查,发现左侧肾上腺肿瘤, 伴纵隔/肺门淋巴结肿大。手术前肿瘤标志物检查显示CEA,CA 15-3和CA 125皆升高。没进行有关肾上腺皮质癌的试验室检查,如皮质醇,脱氢表雄酮, 和ACTH。 进行了相关性激素检查但显示在正常范围内(与肾上腺皮质癌的诊断不符),他的生化检查结果显示正常钾水平及醛固酮水平,提示没有出现盐皮质激素过多的现象。鉴于肾上腺的体积较大,他于2017年12月因为肾上腺肿瘤接受了腹腔镜肾上腺切除术并进行了三次病理检查(包括术后病理)。综合该患者病例及相关检查,我们认为不支持肾上腺癌的诊断,理由如下:

 

1.    血液生物标志物升高,如CEAm CA125,CA15-3m,不支持肾上腺皮质癌,但可能支持肺癌;

 

2.肾上腺皮质癌一般不分泌肾上腺素/去甲肾上腺素,因此去甲肾上腺素和多巴胺的边缘性升高不支持肾上腺皮质癌的诊断。在该患者中,并未测量到肾上腺皮质癌相关的分泌典型激素,本应在手术切除前测量这些激素(如下表所列)。我没有看到实验室检查显示常见的脱氢表雄酮(DHEA)或皮质醇升高,其他性类固醇测定结果也是阴性。  

 

3.    病理学报告中,有关肾上腺皮质癌的免疫染色部分的工作并不完整。 但是某些标记显示阴性,特别是Melan A(阴性),让人怀疑这是肾上腺皮质癌的诊断,并且该指标的模式暗示肾上腺病灶可能是其它肿瘤转移到此,例如肺癌转移到肺部。一般来说,肾上腺皮质癌(ACC)会显示MelanA+,inhibin+, cytokeratin-, synaptophysin + 以及calretinin +。他的肿瘤标志物检测显示S-100+,但Melan A, Synaptophysin, inhibin全部阴性,与肾上腺皮质癌的诊断不符。因此它似乎不像一个肾细胞癌,需要根据内分泌病理学家的建议来完成进一步染色来确定。从目前的资料判断,(组织病理)形态特征更倾向于转移癌而非肾上腺皮质癌的诊断。局部Inhibin完全阴性(不支持肾上腺皮质肿瘤)。CK的表达也强于在肾上腺皮质癌的预期。TTF1核表达很强, 且在肿瘤细胞中广泛分布。CA-IX和PAX8是阴性的(不支持肾、缪勒氏管,或甲状腺起源)。总的特征是倾向于肺转移性非小细胞癌。

 

4.突变模式(BRAF和p53错义突变)也不符合典型的肾上腺皮质癌,但看起来更像肺癌。

 

我们建议进行全面的有关肺癌的检查,内分泌病理学家对其病理进行重新评估, 听取肺癌专家的建议。如果不是肾上腺皮质癌,那么目前使用米托坦的治疗是不合适的。我希望这个患者能够在中国医生那里接受到最好的治疗。

 

随访

 

事件一

 

患者及家属听取会诊专家意见,请病理专家Dr Chin Lee Wu进行了病理会诊。病理专家已经看过病理片子,正如前述怀疑的,这不是一个肾上腺皮质癌,而是从其它器官转移到肾上腺的一种癌症。 病理,CT影像表现和分子测试都表明癌症来自肺部。基于以上事实及临床判断,更加支持肺癌伴转移的诊断。因此,我们的治疗目标应放弃肾上腺皮质癌的治疗方案,改为肺癌的治疗方案。治疗原则是尽可能延长时间,提高生活质量。

 

治疗建议:

 

应按照起源于肺的肿瘤来治;一般治疗是结合卡铂和紫杉醇结合免疫治疗,如果PDL-1表达强烈,可考虑结合免疫治疗方案。

 

事件二

 

患者于03/26/2018住院进行进一步检查,入院后完善腹部及头部CT,初步浏览影像未见明确肿瘤转移征象。根据患者病理及影像结果,考虑“原发性肺癌伴多发转移”诊断成立,于03/28/2018行一线化疗方案白蛋白紫杉醇联合顺铂治疗第1周期,具体方案:注射用紫杉醇(白蛋白结合型)300mg 静滴d1,顺铂130mg 静滴d1,Q3Ws。化疗过程顺利。与此同时行PD-L1/PD-1及错配四项MMR蛋白检测,结果显示PD-L1阳性,因此不排除应用免疫治疗方案的可能。

 

检测结果:

 

错配四项MMR蛋白检测

 

会诊案例获益分析

本次会诊的案例是一个典型的“误诊案例”。患者及家属通过中美联合会诊,明确了目前针对患者的“肾上腺皮质癌”的诊断是存在明显错误的。从患者目前的病例和检查资料,基本明确是“非小细胞肺癌伴远端转移”的诊断。同时基于误诊的相应治疗方案也应该随即停止,因为该治疗方案已经不能够给患者疾病的改善带来任何益处。

 

通过本次会诊,患者及家属明确了病理诊断的重要性,并明确下一步应进一步完善肺癌的相关诊疗工作,以延长生存时间,改善生活质量为原则,尽快获得下一步的治疗方案,争取最大获益。