胰腺癌概述

胰腺癌是恶性度非常高的消化系统肿瘤,具有早期诊断困难、手术切除率低、预后差等临床特点,发病率在国内外均呈明显上升趋势。胰腺癌的治疗原则是以外科手术切除为主的综合治疗,主要包括手术、化疗、放疗及介入治疗等。综合治疗是任何分期胰腺癌治疗的基础,但对每个病例须采取个体化原则,根据病人的不同身体状况、肿瘤部位及大小、侵及范围、黄疸水平以及肝肾功能状态等,有计划地合理应用现有的诊疗手段,尽可能根治或控制肿瘤,减少并发症发生,改善病人生活质量。根治性手术切除是目前惟一有望治愈胰腺癌的手段,近年来,随着外科理念及技术的进步,手术切除率及手术安全性大大提高,但病人的总体预后并无显著改善,总体5 年存活率仍仅约为5%,根治性切除术后5 年存活率多<20%,其治疗极具挑战性。多学科综合治疗协作组(MDT)通过多学科讨论及协作,个体化地制定治疗方案,是提高胰腺癌整体治疗效果的有效手段。

常见症状

胰腺癌病人的主要症状包括上腹部不适、体重减轻、恶心、黄疸、脂肪泻及疼痛等,均无特异性。

多发群体

胰腺癌的危险因素包括吸烟、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎等,接触萘胺及苯类化合物者罹患胰腺癌的风险显著增加。糖尿病是胰腺癌的风险因素之一,特别是老年、低体重指数、无糖尿病家族史的病人,新发2 型糖尿病时应注意随访并警惕胰腺癌的可能。

胰腺癌具有遗传易感性,约10%的胰腺癌病人具有遗传背景,患有遗传性胰腺炎、Peutz-Jeghers 综合征、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的病人,胰腺癌的风险显著增加。

诊断

对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群,应首选无创性检查手段进行筛查,如血清学肿瘤标记物、超声、胰腺CT 或MRI 等。肿瘤标记物联合检测并与影像学检查结果相结合,可提高阳性率,有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。

肿瘤相关抗原CA19-9 可异常表达于多种肝胆胰疾病及恶性肿瘤病人,虽非为肿瘤特异性,但血清CA19-9的上升水平仍有助于胰腺癌与其他良性疾病的鉴别。作为肿瘤标记物,CA19-9 诊断胰腺癌的敏感性为79%~81%,特异性为82%~90%。CA19-9 水平的监测亦是判断术后肿瘤复发、评估放化疗效果的重要手段(Category 2B)。

腹部超声作为筛查手段,其可对梗阻部位、病变性质等做出初步评估。由于受胃肠道气体的干扰和操作者技术及经验水平的影响,敏感性及特异性不高,诊断价值有限。

胰腺CT(Pancreatic Protocol CT) 是疑有胰腺肿瘤病人的首选影像学检查。针对胰腺肿瘤应设置特别扫描参数,对全腹部行对比剂加强扫描。

治疗和预后

1. 胰腺癌可切除性的评估标准在MDT 模式下,结合病人年龄、一般状况、临床症状、合并症、血清学及影像学检查结果,完成诊断及鉴别诊断,评估病灶的可切除性。

1.1 可切除(resectable)

(1)无远处转移。(2)影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。(3)腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。

1.2 可能切除(borderline resectable)
(1)无远处转移。(2)肠系膜上静脉或门静脉局限受累,狭窄、扭曲或闭塞,但其远近端正常,可切除重建。(3)肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹,但未浸润至腹腔动脉干。(4)肿瘤紧贴肠系膜上动脉,但未超过180̊。

1.3 不可切除(unresectable)

(1)胰头癌:①远处转移。②肠系膜上动脉包裹>180̊,肿瘤紧贴腹腔动脉干。③肠系膜上静脉或门静脉受累,不可切除重建。④主动脉或下腔静脉浸润或包裹。(2)胰体尾癌:①远处转移。②肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹>180̊。③肠系膜上静脉或门静脉受累,不可切除重建。④主动脉受浸润。

1.4 淋巴结转移状况手术切除范围以外存在淋巴结转移应视为不可切除。

2. 术前胆道引流术前通过胆道引流缓解梗阻性黄疸,在改善病人肝功能、降低围手术期并发症发生率及病死率方面,其有效性及必要性存在争议。不建议术前常规行胆道引流。如病人合并发热及胆管炎等感染表现,建议术前行胆道引流,以控制感染,提高围手术期安全性。

术后辅助治疗
胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面,效果确切,与对照组比较,可显著改善病人预后,应予积极开展实施(Category 1)。术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物或吉西他滨单药治疗(Category 1),对于体能状态良好的病人,亦可考虑联合方案化疗。辅助治疗宜尽早开始,建议化疗6 周期。
术后辅助放疗对延缓复发、改善预后的作用尚存争议,尚缺乏高级别的循证医学证据支持,提倡开展并参与相关临床研究。
不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌的治疗
对于不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌,积极的化学治疗有助于缓解症状、延长生存期及改善生活质量。根据病人体能状态,可选择的方案包括:吉西他滨单药(Category 1),氟尿嘧啶单药(Category 2B)、吉西他滨﹢氟尿嘧啶类药物(Category 1),吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇(Category 1),FOLFIRINOX 方案(Category 1)等。吉西他滨联合分子靶向治疗亦为可行之选(Category 1)。肿瘤进展者尚可应用奥沙利铂等替代药物。对于全身状况良好的不可切除的局部晚期胰腺癌,采用以吉西他滨或氟尿嘧啶类药物为基础的同步放化疗或诱导化疗后放疗可有效缓解症状及改善病人预后。同步放化疗中放疗剂量为50~54Gy,每次分割剂量为1.8~2.0Gy。
其他治疗包括射频消融、冷冻、高能聚焦超声、γ-刀、放射性粒子植入等,目前尚没有明确证据显示其能够延长病人生存期。
对于局部晚期或转移性胰腺癌的综合治疗,方案多有不确定性,提倡开展并参与相关临床研究。

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