【大医生说】| 宋水勤主任谈卵巢癌最新治疗进展

  • 2017-10-08 16:00:00

 

卵巢癌的治疗以手术为主,辅以化疗、靶向治疗等综合治疗。

手术方式根据患者的病情选择。包括全面分期手术、初始减瘤术和间歇性减瘤术或二次减瘤术。因70%卵巢癌发现时已是晚期,手术面临的第一个问题是如何切除干净,成功的肿瘤细胞减灭术是提高卵巢癌生存率的基石。成功的肿瘤细胞减灭术可能涉及肠道切除、泌尿系统切除、消化道切除等。为了达到理想的肿瘤细胞减灭效果,可以采取不同的手术技巧,如后盆腔卷地毯技术、改良后盆腔脏器切除的技术、上腹部侵犯脏器如脾、胰、膈肌等的切除等。在手术决策方面,有些病人直接手术,有些病人先采取新辅助化疗,然后行间歇性手术。但治疗的难点在于如何决策,其目的都是为了手术能把肿瘤切除干净。可通过CT或者MRI或者PET-CT影像学评估,必要时腹腔镜或剖腹探查对卵巢癌患者病情进行评估,决定是否直接手术还是先行新辅助化疗再行手术,其目的都是为了判断患者是否能达到理想的肿瘤细胞减灭术,以降低脏器切除率,降低围手术期并发症,改善患者生活质量,提高患者生存率。

卵巢上皮性癌对化疗较敏感,即使已有广泛转移也能取得一定效果。常用的一线化疗方案为TC方案。国内对于晚期复发多处转移的患者,经济条件和身体状况允许,化疗同时可加用抗血管生成靶向药物如贝伐珠单抗以提高疗效。

近年来卵巢癌的个体化治疗是卵巢癌的诊治进展之一,另外,靶向治疗在肿瘤界应用广泛,但在卵巢癌的治疗中刚刚起步,PARP抑制剂的研究如火如荼,美国FDA和欧洲FDA已经批准三种PARP抑制剂上市,目前,中国尚未批准,但是这方面的临床研究已经开展。2017年4月下旬,美国肿瘤综合协作网(National ComprehensiveCancer Network,NCCN)公布了2017 NCCN《卵巢癌临床实践指南(第一版)》。

卵巢癌治疗进展更新内容如下:

1 化疗方法的更新

增加1个上皮癌一线静脉化疗方案:卡铂AUC5+聚乙二醇脂质体多柔比星30mg/m2,每4周1次,共6疗程。

增加了新辅助化疗内容:(1)常用的静脉方案均可以用于间歇性减瘤术(IDS)前的新辅助化疗,也可以用于IDS后的辅助治疗。(2)在IDS前使用包含贝伐单抗的方案必须慎重,因为可能会影响术后切口愈合。(3)新辅助化疗和IDS后使用腹腔化疗方案的数据很少。IDS后可用静脉化疗,也可选择腹腔化疗,除了可选择GOG 172推荐的腹腔化疗方案外,卡铂也可以用于腹腔化疗,方案如下:第1天:紫杉醇 135 mg/m2>3 h静脉化疗(IV),卡铂AUC 6 腹腔注射;第8天,紫杉醇60 mg/m2 IP。(4)推荐至少6疗程化疗,包括IDS后至少3疗程化疗。

癌肉瘤(MMMT)、透明细胞癌、黏液性癌和交界性、低级别(G1)浆液性/子宫内膜癌样癌均可以参照高级别浆液性癌的腹腔化疗(IP)/IV方案。

复发后化疗如患者对紫杉醇过敏,可考虑用白蛋白紫杉醇。

新增黏液性癌复发化疗方案:(1)氟尿嘧啶(5-FU)/四氢叶酸/奥沙利铂±贝伐单抗(2B类证据)。(2)卡培他滨+奥沙利铂。

2、手术治疗方法的更新

术前要评估患者血清蛋白和营养状态。以前,ⅠB期因为是双侧卵巢均有肿瘤,没有推荐保留生育功能。新版指南推荐ⅠB期也可以行切除双侧附件、保留无病变子宫的全面分期手术。推测该推荐的考虑是保留子宫以备日后采用赠卵等辅助生殖技术。

3、新靶向药物的使用

在本次SGO会议上,卵巢癌靶向治疗的内容占了很大部分。三个主要针对BRCA1/2突变的PARP抑制剂奥拉帕尼、尼拉帕尼、雷卡帕尼是本次会议的热点,也均已被FDA批准上市。奥拉帕尼在2016版指南中已有推荐,新版指南新增了尼拉帕尼和雷卡帕尼的推荐。

对于铂敏感复发的患者,完成复发后的治疗后,经过胸、腹、盆腔CT,MRI,PET-CT等影像学检查评估为部分缓解或者完全缓解者,可以考虑尼拉帕尼(Niraparib)维持治疗。该推荐是根据NOVA Niraparib维持治疗Ⅲ期临床研究。该研究结果显示,不论患者是否存在BRCA1/2突变,使用尼拉帕尼均能使患者获益,因此使用该药无需进行基因检测。

对于携带体系或胚系有害突变BRCA基因、已接受大于二线化疗的晚期卵巢癌患者(铂耐药),可以使用雷卡帕尼(Rucaparib)。该推荐依据ARIEL2 Rucaparib治疗初始铂敏感复发高级别浆液性癌患者的Ⅱ期临床研究。该研究显示,雷卡帕尼对于胚系和体系BRCA突变的复发高级别浆液性卵巢癌,不论是铂敏感还是铂耐药均有效,但对铂敏感复发者效果最好。

第53届ASCO年会于2017年6月2日-6月4日在美国芝加哥顺利召开。会上公布了几项卵巢癌领域的重要研究结果 

1、淋巴结阴性的晚期卵巢癌患者行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术,无明显获益且风险增加

一直以来,对于肉眼完全切除肿瘤并临床评价无淋巴结转移的晚期卵巢癌患者,都缺乏有力的医学证据表明行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术(LNE)的实际作用。因此,世界各地采取的治疗也有所差异。但是在此次ASCO会议上,由Harter博士口头汇报的LION研究成果却可能消除这种实践差异。

LION研究是一项前瞻性随机试验,该研究入组647例患者,所有患者满足:IGO分期为IIB-V期、术前和术中评价淋巴结阴性、肿瘤肉眼完全切除。研究的主要终点是整体生存期。

研究中,患者被随机分入LNE组(行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术,323例)和非LNE组(不行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术,324例)。LNE组和非LNE组术后接受紫杉醇铂类化疗的患者比例相当,分别为80%和85%。两组整体生存期分别为66个月和69个月,中位无进展生存期均为26个月。

在风险方面,LNE组的手术时间比非LNE组长64分钟,中位失血量更高(650毫升:500毫升),输血率也更高(67%:59%)。此外,LNE组严重术后并发症发生率也更高。 

研究表明,对于肉眼完全切除及临床评价无淋巴结转移的晚期卵巢癌患者,行LNE既不能改善整体生存期,也不能延长无进展生存期,而且有更高的手术风险。因此,不建议该类患者行LNE,以避免术后并发症和死亡。

2、二次减瘤术可延长复发性卵巢癌患者的无进展生存期

Bois博士在ASCO会议上口头报告了DESKTOP Ⅲ期随机对照试验的结果,该研究评估了二次减瘤术对复发性卵巢癌患者的作用。

研究共入组407例首次复发、无铂治疗间隔(TFIp)6个月以上、AGO评分阳性(ECOG评分0分、腹水≤500 ml、第一次手术完全切除)的患者。患者被随机分入非手术组(仅接受二线化疗,203例)和手术组(接受减瘤术+化疗治疗,204例)。

非手术组和手术组的中位无进展生存期分别为14个月和19.6个月,至下次治疗的中位时间(TFST)分别为13.9个月和21个月。非手术组中,只有16%的患者首次复发到第2次复发的疾病无进展生存期(PFS2)不短于首次复发前的疾病无进展生存期(PFS1),而手术组的比例为26%。整体生存期(OS)数据尚不成熟。

在安全性方面,非手术组和手术组的60天死亡率分别为0.5%和0%。除骨髓抑制外,其他3级及以上急性不良事件的发生率没有差异。

研究表明,对首次复发、无铂治疗间隔超过6个月、AGO评分阳性的卵巢癌患者而言,二次减瘤术可延长其疾病无进展生存(PFS)和至下次治疗的中位时间(TFST),且几乎不增加风险。但仍需要等总生存数据成熟后,才能确定复发性卵巢癌患者行二次减瘤术的生存获益。

3 、复发性卵巢癌患者接受Olaparib维持治疗,无进展生存期延长13.6个月

Olaparib是一种PARP抑制剂,2014年获得FDA批准用于治疗存在BRCA突变的晚期卵巢癌患者。

本次ASCO会议上报道的SOLO2研究显示,Olaparib维持治疗相较于安慰剂,可显著延长携带BRCA胚系突变的铂类敏感复发性浆液性卵巢癌(PSR SOC)患者的无进展生存期,同时不降低患者的生活质量。而在此之前,该类患者化疗后的中位无进展生存期少于6个月。

SOLO2研究入组了携带BRCA胚系突变的复发性卵巢癌患者,且这些患者经化疗治疗后实现了疾病完全缓解或部分缓解。所有患者按2:1比例,分别接受Olaparib维持治疗和安慰剂维持治疗,结果显示治疗组和安慰剂组的无进展生存期分别为19.1个月和5.5个月,至下次治疗的中位时间(TFST)分别为27.9个月和7.1个月。

研究还使用癌症治疗功能评价-卵巢癌试验结果指数(FACT-O TOI)调查表评价了295例患者的健康相关生活质量。量表包括患者的健康状况和治疗中出现的症状(包括不良事件)。

研究结果表明,与安慰剂维持治疗相比,Olaparib维持治疗不会降低患者的生活质量,这进一步支持了Olaparib可作为这部分患者的维持治疗。

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