手术治疗最新技术

手术治疗的简介

手术是恶性肿瘤的主要治疗方式之一，肿瘤手术与一般手术不同，根据肿瘤分期，除要求术前有明确的病理诊断或术中快速病理切片确定诊断之外，肿瘤外科手术强调整块切除，范围比较广泛，还要将有可能隐藏癌细胞的周围正常组织及区域性淋巴结一起切除，否则术后易复发。

哪些癌症不适合手术？

1). 血液系统肿瘤，如白血病，淋巴瘤等；

2). 肿瘤侵犯到周围组织或器官，与血管或重要器官粘连；

3). 已发生远处转移扩散的肿瘤，特别是多发性转移灶患者，原发肿瘤未控制，肿瘤已进入晚期，失去了手术的意义；

4). 有严重心肺疾病的患者不能承受手术。

微创手术

微创手术，就是微小创伤的手术。一般是指利用腹腔镜、胸腔镜、宫腔镜、关节镜以及介入等设备及方式进行的手术。微创手术的优点是创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短，出血少等。

达芬奇机器人手术

达芬奇外科手术系统（da Vinci Surgical System）是一种高级机器人平台，其设计的理念是通过使用微创的方法，实施复杂的外科手术。达芬奇机器人由三部分组成：外科医生控制台、床旁机械臂系统、成像系统。达芬奇手术系统世界尖端手术机器人的代表，2000年官方获批，它的出现，赋能了外科医生。

达芬奇外科手术系统适应症

FDA已经批准将达芬奇机器人手术系统用于成人和儿童的普通外科、胸外科、泌尿外科、妇产科、头颈外科以及心脏手术。经过近二十年的发展，在北欧国家超过一半以上的前列腺癌根治手术由手术机器人完成，而在美国，这一比例更是高达90%。

泌尿外科

达芬奇外科手术系统被越来越广泛地应用于泌尿外科，如肾切除、肾上腺切除、输尿管切开、膀胱肿瘤切除、前列腺癌根治、肾盂成形、全膀胱切除、输精管吻合、输尿管成形、活体供肾切取等。其中，前列腺癌根治术是最能体现其技术优势的手术，手术机器人提供宽阔视野和准确、灵活的控制能力，能够清楚呈现组织、器官的解剖构造和神经血管束的走行，精细的分离有利于淋巴结的清扫，准确的缝合保证了吻合的高质量，手术中精确保留前列腺侧筋膜，有利于减少手术对患者性生活的影响，术后病理检查和随访都显示了良好的肿瘤切除效果。已成为前列腺癌根治手术的“金标准”。

心胸外科

几乎涵盖所有的心胸外科手术，心脏搭桥、心脏不停跳取乳内动脉、二尖瓣成型和置换、房间隔修补、三尖瓣成型、心脏肿瘤切除，胸外科的肺叶切除术、食管癌切除、胸腺切除术和食管失弛缓症的治疗等。其中，心脏搭桥手术和二尖瓣成型手术是手术机器人在心胸外科开展的代表手术。

妇科

达芬奇手术机器人于2005年被美国FDA批准用于妇科微创手术，此后，该技术迅速普及。尤其是宫颈癌根治手术，需要韧带切断、输尿管游离、淋巴结清扫等，可以充分发挥手术机器人的技术优势，达到理想的手术效果，减少术后并发症的发生。

达芬奇手术机器人的优势
手术操作更精确，三维视觉可放大10-15倍，使手术精确度大大增加，术后恢复快，愈合好	曲线较腹腔镜短
创伤更小，使微创手术指征更广；减少术后疼痛；缩短住院时间；减少失血量；减少术中的组织创伤和炎性反应导致的术后粘连；增加美容效果；更快投入工作	增加术者视野角度，减少手部颤动；减少术者疲劳及术者人数

乳房全切手术

根治术(radical mastectomy)，即薄皮瓣、切除全乳及表面皮肤、胸大肌、胸小肌及肌间淋巴结、腋下全部脂肪及淋巴组织，此术式在国内基层医院应用仍较为普遍，其优点是能较彻底地清扫局部肿瘤组织及有肿瘤转移的腋下淋巴结，基本达到局部治愈的目的，术后局部复发率较低，主要用于临床Ⅱ、Ⅲ期患者。

乳腺癌手术经历了由小到大的演变过程，从局部切除→根治术→扩大根治术→保留胸大肌和（或）胸小肌的改良根治术的转变。研究发现，手术范围的扩大，对患者术后生存率并无明显改善，但以手术为主的综合治疗却可使乳腺癌患者的生存率明显提高。于是，保乳手术应运而生，乳腺癌的外科治疗进入保乳手术时代。

保乳术

保乳术即在保证乳房美观的前提下完整切除原发肿瘤及邻近乳腺组织，也称局部病灶切除术或象限切除。

保乳手术适应症
肿瘤恶性程度低
肿瘤最大直径≤3cm
钼靶X线提示乳房无广泛沙粒样钙化
单发肿瘤，无皮肤和胸壁受累征象
肿瘤距乳晕≥2cm
肿瘤/乳房比例适当，估计保留乳房术后能保持较好外形
局部晚期癌治疗后降至Ⅰ、Ⅱ期者
患者有保乳要求

保乳手术的禁忌症
病灶大于4cm，边界不清楚
腋窝淋巴结明显肿大或考虑有转移
病灶多发
不能保证可获得有效、充分的放疗或既往有放疗史
乳房小，肿瘤占比大
不愿接受保乳手术治疗者
早、中期妊娠者因不能行放疗，不宜保乳手术
癌瘤位于乳头、乳晕者

保乳手术加前哨淋巴结活检已成为欧美国家治疗早期乳腺癌的首选术式，在我国由于放疗设备和技术尚不普及，仅在少数医院开展，但将成为今后的发展趋势。

乳房重建术

“乳房重建”手术可分为即时重建和延时重建。即时重建是指在乳腺癌根治术后立刻重建乳房，和手术治疗同时进行。这样会没有乳房缺失的体验，也就不会有因生理缺陷而带来的精神上的压抑。延时重建则是在乳腺癌治疗手术后一段时间再进行的。患者经历了乳房缺失的痛苦，对于再造有充分的准备和需要，不仅能恢复女性的身体曲线，也能修复女性的心灵上的缺失感。

即时乳房重建和延时乳房重建的选择

延时乳房重建可于乳房切除术后任何时间进行，一般是术后9个月，因为在这个期间可以将化疗及放疗完成。某些晚期患者需要大量放疗及化疗，可待病情稳定后考虑行延迟乳房再造。乳房再造的方法归结为两大类：

(1) 乳房假体，即硅胶、盐水乳房假体及扩张器等；

(2) 自体组织。

乳房重建的时机选择

1. 如果是乳腺良性肿瘤，可选即时重建手术；

2. 如果术后需要放疗，建议选择延期重建；

3. 如果是乳腺恶性肿瘤行根治术，需观察3-5年，确认没有多发病灶后才可行重建手术。

患者要根据自己的情况来选择治疗的最佳时机，让效果达到最佳状态

乳房重建术是否会增加乳腺癌复发的几率？

多个覆盖 20 年的大型研究发现重建术并不增加乳腺癌复发几率，之前的研究也发现重建术不会延误新的恶性肿瘤的诊断。此外，即时乳房重建术还有减少手术次数的优点。

乳房重建对放疗的影响

一项随即对照试验（Ragaz和Overgaard）表明对乳房内侧淋巴结区行术后放疗可以显著提高生存率。但是乳房重建/再造术后在胸骨旁形成的斜面会影响该处放疗的精确性，造成放射剂量不足或过多，算上临近组织（尤其是心肺）。因此如果明确知道患者需要术后放疗，延期重建是最好的选择。

消融术

心脏射频消融术（catheterradiofrequency ablation）是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围在1-3 mm，不会造成机体危害。射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的方法。

化学消融术也叫无水乙醇注射术，是肿瘤介入治疗的重要方法之一。该法在B超或CT引导下直接将乙醇等化学消融剂注入肿瘤中央，使肿瘤细胞及附近血管内皮细胞迅速脱水，蛋白质变性凝固，导致肿瘤细胞坏死/缺血。

超声消融手术主要包括：超声聚焦刀（俗称“海扶刀”）和超声刀两种。

超声聚焦刀是治疗各类实体良恶性肿瘤（如肝癌，乳腺癌，子宫肌瘤）的一种治疗方法。

它利用超声波通过人体组织，聚焦在特定靶区，将能量聚集到足够的强度，使焦点区域达到瞬间高温，破坏靶区组织，在组织病理学上表现为凝固性坏死，也叫消融。从而达到破坏病变区域的目的，而病变区域外的组织没有损伤。

肝移植手术

肝移植手术，是指通过手术植入一个健康的肝脏到患者体内，使终末期肝病患者肝功能改善的一种外科手段。

适应症	各种无法用内科方法治愈的急性或慢性肝病，预计在短期内（6-12个月）无法避免死亡者均是肝移植的适应症
适应症	肝脏病变所产生的症状导致患者的生存质量严重下降的。如终末期肝硬化疾病、肝脏恶性疾病、先天性代谢疾病和急性或亚急性肝功能衰竭等

肝移植手术禁忌症	肝外存在难以根治的恶性肿瘤
	存在难于控制的感染
	难以戒除的酗酒或吸毒者
	患有严重心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变
	有难以控制的心理变态或精神疾病；年龄65岁以上者
	门静脉或肠系膜上静脉血栓者
	来自于胆道系统的败血症
	以往有精神病史或药物滥用史

对于肝癌患者，肝移植是最佳的治疗手段，因为肝移植能最大限度的切除肿瘤及硬化的肝脏，同时可避免出现肝切除术后肝功能衰竭等严重的并发症。但移植术后的肿瘤复发仍是大问题。一般认为移植后肿瘤复发的原因是术前肝外已存在常规方法检查不出的转移灶或手术操作造成的肿瘤细胞进入血循环。因此，肝肿瘤患者在肝移植前必须进行系统全面的检查，包括 AFP、CA19-9等肿瘤标志物；其次是全面的影像学检查，对全身各个组织器官进行详细的筛查，有助于发现除了原发肿瘤之外全身其他部位的转移。

术后随访

术后3～6个月，患者需要服用大剂量的免疫抑制剂和激素，这时往往抵抗力较低，容易发生感染等；建议每月随访1次。另一方面，在这个时期，患者机体对移植进入体内的肝脏的免疫反应最强，易发生急性排斥。是影响移植肝脏长期存活和患者生活质量的关键时刻。

骨髓移植手术

骨髓移植即造血干细胞移植，是通过静脉输注造血干、祖细胞，重建患者正常造血与免疫系统，因为造血干细胞不仅来源于骨髓，外周血及脐带血，这些造血干细胞均可用于重建造血与免疫系统，因此现在更多用造血干细胞移植。

骨髓移植/造血干细胞移植分类

根据干细胞的来源分类
骨髓	外周血	脐带血

根据供受者关系分类
自体造血干细胞移植将自体正常或疾病缓解期的造血干细胞保存起来，在患者接受大剂量化疗后回输造血干细胞	同基因造血干细胞移植指同卵孪生之间的移植	异基因造血干细胞移植同胞人类白细胞抗原（HLA）相合、亲缘HLA不全相合或半相合、非亲缘HLA相合、非亲缘HLA不全相合等

根据供受体之间HLA配型分类
HLA相合同胞移植	HLA相合非亲缘移植	亲缘HLA不全相合/半相合移植

根据有无细胞体外处理分类
未经体外处理	CD34+细胞富集	T细胞去除	单克隆抗体处理后	化疗药物体外处理净化	体外扩增后细胞及基因修饰细胞

根据移植前预处理方案分类
清髓性移植如果没有外源性造血干细胞支持，清髓强度使造血系统3个月内无法自行恢复	非清髓性移植预处理强度有所降低。如果没有外源性造血干细胞支持，造血系统在3个月内自行恢复

骨髓移植/造血干细胞移植适应证

1.具有高危预后因素的恶性血液病是主要的移植适应证，包括：

1). 难治或复发白血病；

2). 初治急性白血病，预计非移植难以长期存活者；

3). 骨髓增生异常综合征：国际预后积分系统评估为中危或高危者；

4). 骨髓增殖性疾病及慢性淋巴细胞白血病；

5). 慢性髓性白血病。

2.非恶性疾病

先天性再生障碍性贫血、获得性再生障碍性贫血、遗传性贫血如地中海贫血、镰状红细胞型贫血、骨髓纤维化、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

3.其他实体瘤

如乳腺癌、卵巢癌、睾丸癌、神经母细胞瘤颅脑肿瘤等。

4.其他