美国医生会诊：与生俱来的肝母细胞瘤，怎么治？

本文非小说，而是科普文章。是MORE Health爱医传递真实案例，因为需要保护患者的私人信息，患者名字为马甲。在世界的每一个地方，都有人在与癌争抗。分享抗癌故事，让更多的人不再恐慌。

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在大家的印象里，癌症患者一般都是中、老年人。

青少年得肿瘤、癌症的例子比较少，而生下来就发现有肿瘤的，则属非常罕见。

但是瓜瓜就是这样一个罕见的病例，还没出生，超声检查就发现肝脏左叶可能有肿瘤，最大直径6.7厘米。在影像学上，因为还没有病理确诊，这种疑似肿瘤物一般就称作“占位”。

这时候，才是怀孕第28周。孕期第38周再次超声检查，发现占位最大直径已经增加到了7.9厘米。

不能再等了！瓜瓜提前两周剖宫出生。果然，瓜瓜左肋下就能摸到一个包块， 从位置判断就是肝脏。

出生第二天，瓜瓜做了腹部增强CT，发现肝脏左叶有巨大占位性病变，左肾受压变扁。

第四天，瓜瓜接受了手术，切除了肝脏肿物及部分肝脏组织。医院对切除的组织进行了病理鉴定，诊断为上皮型肝母细胞瘤，肿瘤大小7.0* 6.5 * 5.0cm。基因检测结果发现CTNNB1 基因有突变，也进行了肿瘤突变负荷（TMB）检查，数值为35 突变/Mb，属于突变数比较高的。

在手术后一个月，瓜瓜进行了复查，手术切除很干净，也没有发现明确的复发病灶。随后，瓜瓜也接受了一次化疗，使用的是长春地辛，化疗后也没有出现吐泄等特殊不良反应。

肝癌的一个检查指标是甲胎蛋白，瓜瓜在长春地辛化疗后，甲胎蛋白还有315ng/ml，而检查报告上的正常范围是25～100 ng/mL，很显然，瓜瓜的甲胎蛋白还是超标的。

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瓜瓜的医生，给瓜瓜的家长推荐了MORE Health爱医传递，希望通过这个医疗机构找到美国的医生，给瓜瓜进行会诊，提供下一步治疗的方案。

瓜瓜的家长与MORE Health爱医传递取得联系后，把瓜瓜的病历资料提供给MORE Health爱医传递，MORE Health爱医传递工作人员用最快的速度把病历资料整理、翻译，上传到MORE Health爱医传递远程会诊平台，并为瓜瓜匹配推荐了美国辛辛那提市儿童医院的Jason Law医生。

通过在线会诊，Jason Law医生首先提出了诊断方面的疑问。

Jason Law医生指出，瓜瓜的病历里有两份病理报告，虽然一致认为是混合型上皮肝母细胞瘤，但是对于癌细胞来源互相矛盾，一份报告说90%是胚胎细胞，而另外一份报告则认为主要是胎儿细胞。

James Geller 医生认为，只凭H/E染色，或者免疫组化染色，都不能对混合型上皮肝母细胞瘤做出可靠的诊断。

瓜瓜的病理报告之所以让美国医生为难，是因为写得太简单，而且根本不符合目前的诊断标准。对于儿童的肝母细胞瘤的诊断，国际上从2005年之后，就采用了PRETEXT分期标准，使用这个标准，就能对治疗方案相应地做出更好的选择。

因为病理报告不合格，现在只能通过手术后的情况来反推，可以认为属于I期PRETEXT。但是，因为信息不全，医生很难对瓜瓜病情的危险程度做出准确的判断。比如说，病理报告中没有提到是否有未分化细胞，如果有，那预后结果就会相对差一点，也就需要采取更激进一些的治疗方案。

同时，对于儿童的肝母细胞瘤，也需要检查患者是否有一些常出现的关联病症：艾卡迪综合征（Aicardi Syndrome）, 脐膨出-巨舌-巨体综合征(Beckwith Wiedemannsyndrome), 家族性腺瘤性息肉病 (Familial Adenomatous Polyposis), 糖原累积症 (Glycogen Storage diseases), 过度生长综合征(Simpson- Golabi-Bemel syndrome) 和第18号染色体三体综合症（Trisomy 18）。这些疾病，可以通过体检、家族史、代谢检查进行排查，如果有疑问，可以考虑进行基因遗传学诊断。

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虽然在诊断上不是很规范，但是根据瓜瓜手术后的情况来看，所需要的治疗方案还是很明确的。 对于传统病理分期为I期的肝母细胞瘤，根据北美、欧洲和日本的临床治疗经验，在手术完全切除肿瘤后，如果再经过进一步的辅助化疗，预后是非常好的。在美国，最小的患儿是一个月大的时候就接受了术后化疗，现在瓜瓜三个月大了，随时开展化疗都没有问题。

在美国，标准治疗方法是通过INT0098临床试验建立的[1]。在这个临床试验中，患者术后接受两种化疗方案，一种是顺铂＋5-氟尿嘧啶＋长春新碱（C5V）， 另一种是顺铂＋阿霉素，结果5年内91%患者都没有复发，5年总生存率为98%。从治疗效果看，这两套方案没有太大区别，但是C5V治疗的副作用较低。

常规的C5V治疗需要进行4轮化疗，但是最新的COG AHEP0731临床试验发现，两轮这样的化疗就可以治愈大多数罹患此病的患儿，同时也能大大降低化疗可能带来的严重副作用，比如听力损伤。所以，James Geller医生建议给瓜瓜进行两轮C5V辅助化疗，每个疗程3周，总共6周。为此，James Geller医生提供了非常详细的治疗方案，供国内医生参考。

为了预防化疗可能带来的副作用，James Geller 医生建议在治疗前、治疗后、以及完成治疗后的6-12个月内，要对瓜瓜的听力功能进行检查，确保听力没有受到损害。同时，肾功能也需要监测，具体检查指标是肾小球过滤率。

对于治疗的效果，可以监测甲胎蛋白指标。在指标正常前，需要逐月检查，在指标正常后，如果化疗不到一年，需要每三个月进行一次检查，在一年后可以逐步降低到每六个月进行一次复查。

甲胎蛋白是胎儿正常肝细胞表达的一个特殊蛋白，胎儿出生以后，正常的细胞就不会再表达。由于新生儿血液中还有胎儿时期表达的甲胎蛋白，出生时甲胎蛋白指标也会很高[2]，但是会逐渐降低，到成人时应该在20 ng/ml 以下，只有在怀孕或者肝脏发生病变时，甲胎蛋白水平才会升高。所以，对于肝母细胞瘤患者，只要治疗后甲胎蛋白维持在正常水平，一般就不会有复发。

总结一下，瓜瓜这种与生俱来的肿瘤，如果按照推荐的治疗方案进行治疗，治愈率能达到95%，出现严重副反应如听力下降的风险会小于10%。

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瓜瓜按照美国医生会诊的建议进行了治疗。在完成了第一轮化疗之后进行了甲胎蛋白的检查，数值已经降到了47 ng/ml，属于瓜瓜这个年龄段的正常范围。

瓜瓜是不幸的，带着肿瘤呱呱坠入尘世；但瓜瓜又是幸运的，肿瘤没有扩散，及时完成推荐的辅助治疗后，有非常好的治愈机会。

与生俱来的疾病是“命”，也许无法避免；找到一个最佳的治疗方案是“运”，却是可以改变的。

而规范化的诊断标准和治疗方案，显然是让大多数患者都走运的办法。

不管是患者、家人、还是医生，只有朝着这个方向努力，才可以争取让患者转运。

参考文献：

1. Ortega,J.A., et al., Randomized comparison ofcisplatin/vincristine/fluorouracil and cisplatin/continuous infusiondoxorubicin for treatment of pediatric hepatoblastoma: A report from the Children's Cancer Group and the Pediatric Oncology Group. J Clin Oncol,2000. 18(14): p. 2665-75.

2. Wu,J.T., L. Book, and K. Sudar, Serum alphafetoprotein (AFP) levels in normal infants. Pediatr Res, 1981. 15(1): p. 50-2.

文章来源：一节生姜微信公众平台

原文作者：一节生姜

爱医观点

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