一亿中国人都有的乙肝:且抗且坚持

  • 2018-03-06 22:00:00

本文非小说,而是科普文章。患者真实资料来自“MORE Health 爱医传递”,患者名字为马甲。

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有的毛病,大家都知道不好,却不愿意放弃,比如吸烟。中国有20%~30%的人口是烟民,他们每一天都在寻找借口,想说服自己:戒烟会带来更多伤害。

有的毛病,大家都知道不好,却没有办法去掉,比如乙肝。中国有接近10%的人是乙肝感染者,他们每一天都在寻找治疗乙肝的办法。

对于丙肝病毒,目前已经有药物可以完全治愈;但是对于乙肝,治疗目标还只是控制。

每一个没有老虎的山头,都会有一只兴奋的猴子在称霸。

因为现代医学还没有把乙肝病毒彻底根治的办法,很多人便只能从传统的中草药寻找安慰。

肝、肾,是人体两个特别容易受药物伤害的器官。很多药物,本来是为了治疗肝的问题,结果有可能导致肾的伤害。

比如很多“保肝”的药物,就有容易肾损伤的马兜铃酸植物:XX味松石丸、 XX味疏肝胶囊、XX味绿绒蒿丸,等等。

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齐遇便是中国几万万乙肝感染者中的一员。

2009年3月,齐遇因急性尿毒症住院,开始血液透析,同时查出乙肝大三阳。

有关乙肝的检查,有一个关键词:“两对半”,也叫乙肝五项,包括乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、e抗原、e抗体、核心抗体。如果乙肝表面抗原、e抗原、核心抗体都呈阳性,就是常说的乙肝大三阳;如果乙肝表面抗原、e抗体、核心抗体三项呈阳性,就是乙肝小三阳。

一般来说,如果肝功能正常,就意味着还没有肝炎症状,只是乙肝病毒携带者,需要定期检查,以防肝功能损伤、肝硬化、甚至肝癌。

但是,因为齐遇准备要进行肾脏移植手术,所以就先对乙肝病毒进行了治疗,使用的药物是拉米夫定(Lamivudine)。拉米夫定属于核苷类逆转录酶抑制剂,可以用来抑制HIV病毒的合成,同时也被批准用来治疗乙肝病毒。

2009年4月,齐遇进行了肾脏移植手术,术后肾功能正常,乙肝病毒HBV检测指标转为阴性。

2012年6月,齐遇到医院复查,发现乙肝病毒升高,病毒DNA检查结果显示拉米夫定耐药。齐遇改服恩替卡韦,一开始每天0.5mg,后来改为每两天0.5mg维持。恩替卡韦是一个抗乙肝病毒活性高、耐药性发生频率低的药物,目前已经成为治疗乙肝的一线用药。在用药期间,乙肝病毒受到很好控制,肝、肾功能正常。但是,超声检查发现肝脏缩小,在2014年的增强CT检查又发现肝硬化。

2016年8月,检查发现齐遇的乙肝病毒持续升高,病毒量升高至57,600 IU/mL,而之前2015年11月的结果才是699 IU/mL。恩替卡韦也耐药了!对乙肝病毒测序发现,病毒基因出现了L180M和M204V突变,成为了拉米夫定耐药、恩替卡韦半耐药的病毒。

一但出现耐药,齐遇体内的乙肝病毒就任性繁殖了。2016年10月31,病毒量升高至6,300,000 IU/mL,是两个多月前数值的109倍!

2016年11月, 齐遇改服替诺福韦(tenofovirdisoproxil fumarate, TDF),每天300mg,但服药后不久发现微量白蛋白尿,尿液中β2-MG也升高,意味着肾功能出现了问题。

更糟糕的是,12月的检查发现,齐遇的谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)突然分别升高到118和71,说明肾功能、肝功能都出现了问题。一个月后,肝功能指标稍有改善,但仍然偏高。

在服用替诺福韦治疗后,乙肝病毒量倒是下降了,2016年12月检查时降到21,999 IU/mL, 2017年1月继续降到检查时降到3640 IU/mL。

3

齐遇的主诊医生张医生认为,从齐遇目前的状况上看,美国最新上市的乙肝药物Vemlidy(TAF)是最佳选择。这是齐遇之前服用的替诺福韦的升级版,只需要十分之一的剂量,就能达到替诺福韦的抗病毒疗效,同时增加药物的安全性,对肾伤害较小。但问题是,Vemlidy在美国刚刚上市,尚未经过中国药监局的审批,在国内无法买到。

齐遇找到了MORE Health(爱医传递),在这家跨界医疗服务机构的帮助下,美国加州大学旧金山分校(UCSF)医疗中心的肝癌专家Francis Yao医生通过视频,与张医生一起给齐遇进行了会诊。



Yao医生指出,目前已知在有拉米夫定耐药史的患者中,出现恩替卡韦耐药的发生率高达50%。齐遇在恩替卡韦的治疗期间乙肝病毒DNA升高,临床上就是恩替卡韦耐药的现象。 在这种情况下,更换为替诺福韦治疗是合适的,但是因为齐遇出现了微蛋白尿,确实需要担心药物对肾脏的不良反应。

TAF属于替诺福韦的前体药,在体内稳定性高,并能转换成为有活性的恩替卡韦。TAF在2016年11月被美国食药监局批准,成为治疗乙肝的新药。在此之前,TAF与恩替卡韦完成了两项头对头的临床试验,通过这两个共招募了近1300名慢性乙肝患者的研究证明,不管患者乙肝e抗原是否阳性,25mg 剂量的TAF与300mg 剂量的恩替卡韦治疗效果都相同,治疗48周后,90%以上的患者HBV DNA水平都能降至29 IU/mL。更重要的是,TAF治疗组肾功能指标、骨骼检查指标均显著改善,肝功能指标从数值上看也有改善趋势[1]。

根据会诊,Yao医生认为齐遇目前应该改用TAF,并先开出一个月的剂量,以后的11个月每月可以续取一次。拿到Yao医生开出的药物处方,MORE Health(爱医传递)案例经理很快联系到了合作的美国药房,买到了齐遇所需的药物TAF,并将药物快递寄送回国内,让齐遇能尽快使用上。

改吃TAF后, 齐遇肝功能很快恢复正常,ALT降至45,AST降至42。肾脏功能没有受到明显影响。

之前在2016年10月,齐遇还出现了高胆固醇的问题,于是服用了瑞舒伐他汀钙片(可定),每天5mg,血脂降到正常,但转氨酶升高。医生怀疑可定可能也是导致转氨酶升高的原因,因此齐遇停服了可定,转氨酶也确实有所降低。在会诊中,Yao医生认为当时转氨酶升高,主要是乙肝病毒导致,不应该是可定的问题,建议可以继续服用,降低血脂,如果还有问题,再考虑换用其他降血脂药物。

齐遇于是又吃上了可定,果然没有什么事。

对于齐遇来说,目前肝、肾、血脂的危机,都度过了。

平安的日子能持续多久?谁也说不清楚,但是可以肯定的是,有医生在,有MORE Health(爱医传递)这样提供医疗服务的机构在,不管未来有什么麻烦,齐遇都有机会再次度过难关。

 

转自一节生姜

 

参考文献:

1. Buti, M., et al., Tenofovir alafenamide versus tenofovir disoproxil fumarate for thetreatment of patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B virus infection:a randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trial. LancetGastroenterol Hepatol, 2016. 1(3):p. 196-206.

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