比“血尿”更恐怖的,是“被肾炎”

  • 2019-09-17 02:30:05

本文为 MORE Health爱医传递为患者提供医疗服务的真实案例内容,经中美专家及患者同意后发布。为保护患者隐私,所有出现人名均做隐私处理,且就诊时间均有所调整。在世界的每一个地方,都有人在与癌抗争。请分享你的故事,让更多的人不再恐慌。


01

“万事开头难”,这“万事”可能都是好事。如果是坏事,开个头可是太容易了。

 比如9岁的小媛(化名),本来以为是一次普普通通的感冒,最后演变成了“肾小球肾炎”。

 去年5月,小媛因为咳嗽、发烧,到医院门诊,医院给予退热治疗,但是不见好转。

几天后,小媛照了一个胸片,医院诊断是支气管炎。

 又过了几天,检查发现小媛有扁桃腺炎,痰涂片检查出革兰氏阳性链状葡萄球菌,支原体抗体检查为阳性。尿常规检查,发现尿中有蛋白、有红细胞。不过,超声检查认为双肾都是正常的。


在使用美洛西林舒巴坦钠、阿奇霉素等抗感染治疗之后,小媛的症状好转了。出院的时候,医院的出院诊断是这么写的:急性化脓性扁桃体炎;急性支气管炎;支原体感染;血尿待查。

5月底,小媛再次发烧,在使用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗后,好转了。

因为之前出院的时候,医院要求对血尿进行复查,小媛7月初又检查了尿常规,结果是“镜检红细胞3-5”。这是什么意思呢?就是在高倍显微镜下检查,视野里能观察到3-5个红细胞。

 一般来说,红细胞不太容易会出现在尿液中,镜检结果的正常范围是0-3,如果超过3个红细胞,就不正常了,可以说是“尿血”,严格来说还只是“镜下尿血”,因为这个现象只能在显微镜下才能观察到。

因为有“镜下尿血”,医院要求复查。之后每个月都要进行检查,几乎每次检查红细胞都不正常,形态也不均一,有时也同时查出蛋白尿。医院诊断为肾小球肾炎。

从去年9月开始,小媛就被当作肾炎病人进行治疗,使用了各种西药、中成药,其中有抗生素,有所谓提高小儿抵抗力的羧甲淀粉钠,有抗病毒的伐昔洛韦(适应症:单纯疱疹和带状疱疹病毒),也有治疗肾炎、肾病综合症的阿魏酸哌嗪片。至于中草药和中成药,那就比较杂了,有不少也都是院外自己购买的。

但是越治疗,小媛尿里的红细胞反而越来越高了,7月初是3~5,9月底变成5~10, 10月底是20,到了今年2月底,就升高到28,6月底更是到了34。

小媛的父母彻底凌乱了!

首先他们不知道小媛的这个“肾小球肾炎”是否诊断正确?现在该查的都查了,如果不能确定是这个病, 听说进一步的检查就需要对肾脏进行穿刺!可是小媛才9岁,这么小的孩子,如果穿刺给肾脏带来伤害,会不会变成一辈子都不可修复的伤害?

如果这个诊断是正确的,那现在吃的这些药对路吗?为什么尿中红细胞数值越来越高?需要治疗多久,才能把这尿血的问题彻底治好?小媛会不会一辈子都被这个毛病所纠缠?


02

小媛的父母自然不可能想明白这些问题,所以他们找到了MORE Health爱医传递,希望国外的专家来给一个说法。

给小媛会诊的,是美国波士顿儿童医院的肾脏科专家Michael J.G. Somers博士。


Dr. Somers首先科普了肾脏的功能。

 

在坊间的传闻里,肾脏几乎就是人体最重要的器官,被称为“先天之本”,似乎一但这个器官出了问题,人就变成了行尸走肉,不但做事无精打采,还会百病缠身;反之,如果肾脏的功能很强大,那妥妥的就是行走的荷尔蒙。

因为这样的认识,传统医学里多数毛病都会归根到肾脏,而坊间高大上的保健品,很多都会挂一个“保肾”的招牌。 

Dr. Somers说,人体里有两个肾,心脏每次泵出的血液,有20%~25%都会流到肾脏。当然了,血液流到肾脏,并不是要浓缩成什么精华。恰恰相反,肾会把血液里很多可疑的小分子物质过滤出去。

怎么过滤呢?人体的肾,其实由很多肾单位构成,到底有多少呢?在人体出生之前,就发育成了一百万个肾单位。每一个肾单位,就是一个小小的过滤器,水可以流过,小分子的物质也可以跟水一起流过,但是大分子的物质,比如蛋白,就流不过去,各种细胞也同样流不过去。

带着小分子流过肾脏的水,就是尿液。


03

虽然理论上来说细胞都不能透过肾脏,但人体并不是复刻的教科书。即便是正常精密运转的肾脏,偶尔还是会有漏出的细胞和大分子,只是这些漏网之鱼非常非常少。

肾单位都是由细胞组成,虽然细胞和细胞紧紧相连,但是在某些情况下,细胞之间的紧密度会有改变,肾脏的通透性就会发生改变。

比如在生病的时候,尤其是在咽喉肿痛、有严重的呼吸道疾病的时候,肾脏的通透性就会增加。在这种情况下,漏网的细胞、大分子就会比正常情况多。

所以,去年小媛在出现急性化脓性扁桃体炎和急性支气管炎的时候,尿液检查查出红细胞,一点都不!奇!怪!

所谓的尿血,有两种情况,一种就是小媛的“镜下尿血”,属于不太严重的,只有用显微镜才能查到;另一种是比较严重的情况,仅凭肉眼都能看到的“尿血”,因为是尿液的颜色都改变了,不再是清亮的浅黄色,而是茶褐色,甚至是更严重的鲜红色。

虽然小媛尿血的数值越来越高,目前还是属于不严重的情况。只要镜检红细胞的指标不超过50个,肉眼就无法看出尿血。

即使不是生病的时候,肾脏的通透性也有可能增大,比如在剧烈运动之后,或者肾脏遭受到有害物质的攻击时。

肾作为“先天之本”,这理解有偏差,但是作为一个特别容易受有害物质攻击的器官,那还是妥妥的。人体里出现的有害小分子,如果不能被肝脏解毒,都需要尽快流到肾脏排出,肾细胞也就会比人体其他大多数细胞更多地遭受这些物质的影响,也就更容易出现问题。

而用来治病的很多药物,本来就会对肾脏的功能有所影响。比如小媛服用过的抗病毒药物伐昔洛韦,就有肾损伤的副作用。

不只是“西药”可能对肾功能有影响,“纯天然”的传统药物、中成药也不例外,区别只是现代药物的毒副作用研究得比较清楚,如果影响肾功能,一定会标注;而传统药物缺少系统的研究,毒副作用一般是标注“不明”。不明,并不等于没有。

比如马兜铃植物里的马兜铃酸,如今已经确认有肾毒,不但影响肾功能,长期使用甚至引起肾衰竭。

所以,如果是盲目地治疗“尿血”,尤其是使用各种药物组合,甚至使用成分不清楚的中草药,其实反而会给肾脏带来更多负担。


肾脏出现什么问题才需要治疗呢?

当尿液里大量出现血细胞和蛋白质的时候,就称为肾炎。出现肾炎的时候,特别需要当心的是尿液里有大量蛋白质,有高血压,同时肾功能血液检查结果也出现不正常的情况。同时出现这样的情况,说明肾脏已经出现损伤,才需要对肾脏进行活检,并考虑接受治疗。

很显然,小媛并不属于这种情况。

所以不需要穿刺活检。

也不需要那些治疗。

但是需要进行监测。


04

听到Dr. Somers的诊断,用两个字来形容一下小媛的父母,就是“震惊”!用四个字来形容,就是“非常震惊”!

听上去小媛的身体并无大碍,这让小媛的父母感到一丝宽慰,但是他们随即产生了更多的疑问。毕竟小媛的病情,已经让一家人忧愁了整整一年多!

问:目前持续出现“血尿”的原因到底是什么?

答:目前的“血尿”,其实只是显微镜下能看到的并不严重的情况,并不能说明小媛有肾脏的毛病。在去年急性扁桃腺炎之后小媛确实出现了血尿和尿蛋白的症状,但是很快就缓解了,在之后的尿常规里,并没有看到持续的尿蛋白现象,仅仅是不严重的“血尿”。这有可能其实只是由于每个人的肾小球构造不一样,有的人滤过性比较高一点,没有必要过分紧张,担心这是一种疾病。

问:在中国,IgA肾病的发病率很高,小媛会不会就是IgA肾病?

答:其实不管是IgA肾病还是其他类型的肾病,都是肾病。而小媛的这种情况,Dr. Somers并不认为是肾病,自然也就不会是IgA肾病。

Dr. Somers 再次强调,小媛目前除了不严重的血尿之外,没有持续的蛋白尿,没有高血压,没有肾功能损伤,所以不可能是一种病理状况,也就不可能是肾病。

画外音一:因为不懂中文,所以Dr. Somers根本不可能知道“白马非马”这个典故。不过这事也不能怪小媛的父母,毕竟担心了一年多。焦虑一年多还能有清楚的逻辑思维,估计只有AI能做到。 

画外音二:但凡国人,听到外国人说出不一样的解释之后,大多会出现这样一个疑问:到底了不了解中国国情?其实并不是中国发生的事,国人就更了解。比如,台湾的肾病高发,其实跟服用马兜铃植物非常有关系,而马兜铃酸的肾毒性,也是在传到国外之后先被外国人发现的。

问:下一步要如何监测?

答:建议每年做1~2次门诊随访,查尿常规、血压、以及肾功能。

敲重点:尿常规必须是晨尿!!!(后面有解释)

如果这些检查都没有发现新的异常,那就没有必要进行进一步的检查;如果其他检查结果出现异常,那就有可能需要进一步检查,包括肾穿刺活检。

问:要不要做扁桃体切除?

答:只有在有明显的IgA肾病证据的时候,才需要考虑切除扁桃体。

另外一种要考虑切除的情况,是一年出现5次以上链球菌扁桃体炎。在多数情况下,扁桃体炎一般是病毒引起,随着孩子长大,这种情况会好转。

问:据说深海鱼油可以防止血尿,可不可以用它来预防或者治疗血尿?

答:在没有IgA肾病证据的情况下,使用深海鱼油的效果并不明确。当然,鱼油也没有副作用,如果食用也不会有什么坏处。

问:会不会是薄基底膜肾病?

答:每个人的基底膜厚度是不一样的,所以可能有的人就是薄一些。但是如果小媛属于这个情况,那也不是病理状态,否则会出现持续的蛋白尿,而且尿里的蛋白会很大量。

问:会不会是左肾静脉压迫综合症?

答:左肾静脉压迫综合症的表现是出现明显肉眼可见的尿血,然后很快尿血消失,然后又反复出现。很显然,小媛不是这种情况。

问:小媛之前有几次是检查到蛋白尿的。蛋白尿的情况会持续多久?

答:在这一年间的检查里,有两次确实出现了蛋白尿,Dr. Somers已经注意到这些结果。但是,现在不知道这两个样本取样是否有问题。

前面说过,标准的尿常规样本,需要晨尿,这需要在头天晚上睡觉之让膀胱里的尿液排空,等待晨起后取第一次小便作为样本。这样要求的原因,是因为在白天活动之后,尤其是在下午,容易出现生理性的蛋白尿。

目前可以看到的是,出现蛋白尿的这两次样本,从尿常规结果看上去尿液有浓缩的现象。对于这样的样品,如果使用快速尿常规试纸检查,就容易出现假阳性,如果使用机器复查,就会发现是阴性。所以,为了避免出现这样不确定的情况,以后的尿常规检查一定要使用晨尿。

需要指出的是,虽然运动会导致(生理性的)蛋白尿,根据目前的情况,没有必要限制小媛的活动情况。


05

小媛的问题不是什么大事,但是并不是完全没事,正如Dr. Somers所说,小媛需要进行合理的检测。

但是,如今的首要任务,是要放弃焦虑,做减法,减少肾脏的负担,避免不必要的治疗。

对于肾病的认识,其实并不完全是中国医生和美国医生之间的差别,其实如果到中国一线城市的三甲专科医院,可能也会得到与Dr. Somers同样的建议。

在一个完美的世界里,一般的问题应该在家门口找个医生就能解决,只有疑难杂症,才需要专家来会诊。

但是在真实世界里,由于认知水平参差不齐,家门口容易找到的医生,有时候可能会把一个简单的问题复杂化,这时候就需要“第二诊疗意见”,不管这个建议是来自一线城市专科医院,还是来自国外的专家。


关于误诊,你知道多少?

对病情的正确诊断是患者获得正确治疗和良好治疗结果的重要前提。国际大刊JAMA指出,有将近20%的医疗案例中存在误诊的现象,同时,大约有28%的误诊会威胁患者的生命、导致患者死亡、或永久性致残。


第二诊疗意见,了解一下?

1. 什么是第二诊疗意见?

患者为了能够选择自己可以接受的治疗方法,向主治医师以外的医疗机构的医师寻求关于疾病的治疗进展情况、下一步的治疗方案等问题的意见,此意见即为第二意见。


2. 第二诊疗意见与误诊之间有什么关系呢?

JAMA上最新发表了一篇关于多人诊断和单人诊断准确性比较的文章。 

文中指出,传统的单个医生诊断的误诊率很高,采取多位医生共同诊断的方式能有效减少误诊率。正所谓“众人拾柴火焰高”,相比于单个医生诊断的准确性(62.5%),多位医生共同诊断能够显著提高诊断的准确性(85.6%)。 当多位医生共同诊断的时候,会因组成团队的医生水平不同,而对诊断的准确性有所影响(88.1%-91.1%),但总体而言,多位医生共同诊断的准确性始终高于单个医生的诊断。 根据全美多年综合实力排名第一的梅奥诊所统计,高达62%的第二诊疗意见会导致诊断或推荐治疗方案的重大改变。这些都从侧面反映了第二诊疗意见能够有效减少误诊率。

当然,小媛的的问题也不能靠一次会诊就解决。希望经过一段时间的恢复之后,小媛能够告别“血尿”。

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