不能正确做诊断,癌症治疗是瞎忙

本文非小说,而是科普文章。患者真实资料来自“MORE Health 爱医传递”,因为需要保护患者的私人信息,患者名字为马甲。在世界的每一个地方,都有人在与癌争抗。请分享你的故事,让更多的人不再恐慌。

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林磊已过花甲之年,跟古人相比已经是长寿了。从二十多岁开始吸烟,林磊每天一包烟左右,已经有40年烟龄。林磊也饮酒,每次2-6两,每周2-3次,饮酒历史也有40年。据说古代皇帝的平均寿命只有39岁,林磊的烟龄、酒龄都已经比皇帝的平均寿命还长。

虽然吸烟、饮酒,林磊一直没遇上什么大毛病,只是有点高血压的问题,但是降压药能把血压控制在正常范围。十多年前,林磊因为胆结石,做了腹腔镜下胆囊切除术,这是病历记录的唯一一次手术。

但是,2017 年5月体检的时候,CT检查发现林磊的左侧肾上腺区域有问题,有一个较大的软组织肿块,约5.3 x 3.7厘米,边界清晰。此前,在大约10个月左右,林磊的体重下降了2.5公斤。

2017年11月,林磊先后进行了超声、肾上腺MRI和增强MRI、PET-CT等检查,在所有检查里都能看到左侧肾上腺区的肿块。MRI检查看到双肾多个囊肿,肾上腺肿块有血液供给,因此认为是恶性肿瘤。PET-CT的结果发现肿块的代谢异常增高,也认为是恶性病变。同时,PET-CT也看到右肺门、纵隔、隆突下肿大,并伴有异常代谢的淋巴结,意味着癌症有可能转移到了淋巴结。

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2017年12月26日,林磊接受了腹腔镜下左肾上腺肿物切除手术,并置管引流。术后的诊断:肾上腺肿瘤!林磊的病理报告是这样的:

“左侧肾上腺皮质癌伴大片坏死,间质见较多淋巴细胞浸润。免疫组化:S-100(部分+), MelanA (-), CgA (-), Syn (-), Inhibin-a (-), CK(灶状+), Ki-67 (+60%), CD10 (-), CA9 (个别细胞+),PAX-8 (-)。”

在病理报告里,“+”号代表阳性,也就是癌症细胞表达该蛋白,“-”号则代表阴性,意味着免疫染色检查看不到该蛋白在癌症组织里的表达。在林磊的病理报告里,表达量比较明显的蛋白,只检测到CK。

2018年1月21日,林磊开始服用米托坦,这是一个治疗肾上腺肿瘤的药物。米托坦的功能是阻断肾上腺激素的生成,杀死肾上腺癌细胞,当然也会杀死正常的肾上腺组织细胞。由于米托坦会减少肾上腺类固醇激素的产生,自然会给患者带来虚弱和不舒服的感觉。

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林磊得了癌症,林磊的儿子林观心里着急得慌。

虽说爸爸做了手术治疗,但是林观似乎总感觉有点不对劲。在手术之前,爸爸做了血液肿瘤标志物的检测,其中癌胚抗原、CA125、CA15-3都超标。做完手术后,这些指标虽然有所下降,但还是不正常。


Table


表:林磊的肿瘤标志物检测结果

虽然这些指标可能需要一定时间才能变为正常,但是2018年1月的胸部CT扫描发现,爸爸两侧肺里都看到了泡状低密度影,双上肺及左下肺胸膜下可见多发微小结节,尤其是纵隔气管隆突下看到肿大的淋巴结,大小约3.1 x 1.7 厘米;主肺动脉窗也可见一淋巴结影,大小约1.4厘米;双侧肺门也可见淋巴结影。

手术之前的PET-CT也看到异常代谢的淋巴结,但似乎手术后肺部的情况更不好了。林观心里一直在犯嘀咕:万一治疗没效果怎么办。

正好,林观的一个朋友在朋友圈看到MORE Health (爱医传递)的跨境医疗服务,顺手转发给了林观。林观觉得值得一试,让美国的医生给爸爸看看病,看看有没有什么好的办法。

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MORE Health (爱医传递)用最快的速度,把林磊的病历和治疗情况翻译成了英文。首先邀请参加会诊的专家,是美国麻省总医院内分泌外科主任 Sareh Parangi 博士。


Sareh


Parangi 博士觉得病理报告虽然不完整, 但大体显示肾上腺的边缘正常,说明有可能是肺癌或其他原发肿瘤转移到肾上腺。而且,林磊的病历至少有这样一些证据,不支持他得的是“肾上腺癌”:

1. 癌胚抗原、 CA125、CA15-3等血液生物标志物升高,不支持肾上腺皮质癌,但支持肺癌的可能性;

2. 肾上腺皮质癌一般不分泌肾上腺素/去甲肾上腺素,而在林磊的检查报告里,去甲肾上腺素和多巴胺升高,虽然升高不多,但这也不支持肾上腺皮质癌的诊断。在林磊的检查报告中,并未看到典型的跟肾上腺皮质癌相关的激素改变。

Parangi博士认为有必要将完整的病理切片送给内分泌病理学家会诊,并进行全面的免疫组织化学染色。总之,在使用米托坦对肾上腺治疗之前,有必要搞清林磊的肾上腺癌到底是原发的还是转移来的。

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MORE Health (爱医传递)同时邀请的另外一个会诊专家,是美国哈佛医学院教授、美国丹娜法伯癌症中心 Lank泌尿生殖肿瘤中心临床主任Bradey McGregor 博士。McGregor博士的研究领域涉及肾上腺皮质癌、前列腺癌、肾癌、膀胱癌等多个方向。看到林磊的病历,McGregor博士第一时间提出的疑问也是:林磊得的是肾上腺肿瘤吗?


McGregor


一般说来,肾上腺癌的患者会分泌不正常的皮质醇、醛固酮、ACTH、性激素等,这些指标可以通过验尿或者验血就能看出。但是,在手术之前,林磊的皮质醇正常,醛固酮正常,ACTH大致正常,性激素全都正常,一点都没有肾上腺皮质癌的样子。

因为醛固酮不正常,肾上腺癌患者体内一般钾水平是不正常的,可是林磊的钾水平是正常的。

还有,肾上腺皮质癌的免疫组化结果里, MelanA,Inhibin , Synaptophysin 等生物标志物会显示阳性。但是,林磊的这几个蛋白全部都是阴性,与肾上腺皮质癌的诊断不符。

如果林磊不是原发的肾上腺皮质癌,那切除的肿瘤只能是从其他地方转移过来的!从他的CT检查上,就可能是肺癌转移,这也正好能解释为什么术后肺部的淋巴结还在继续增长。

如果诊断错误,那后续的米托坦治疗将是无效的。不但无效,林磊在默默忍受米托坦副作用的时候,还会错过肺癌治疗的最好机会。

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医学上经常会有诊断意见不一样的时候。再大牌的医生也是人,也就会有犯错误的时候。如今两个美国医生都对国内主治医生的诊断提出了疑问,为了搞清林磊的癌症真相,解决办法只有再找第三个美国医生。

More Health (爱医传递) 于是请出美国麻省总医院泌尿外科研究实验室主任Chin-lee Wu博士。Wu博士同时也在美国哈佛大学医学院丹娜法伯癌症中心病理学科任职, 是国际著名的病理学专家。


Wu


在林磊的病历里,Wu博士看到了三个肾上腺切除标本的病理检查报告。三个报告都是在国内做的,应该是最初的病理报告和两份咨询报告。总结一下,这些报告的结果里 MelanA、Inhibin、Synaptophysin 都是阴性,与肾上腺皮质癌的诊断不相符,Wu博士于是倾向认为是转移癌。鉴于林磊肺部的异常,同时肿瘤细胞有弱Napsin表达,应该考虑是原发性肺部肿瘤。

由于只是看到病理诊断的报告,为了避免不必要的误读,Wu博士要求直接查验免疫组化的结果,于是在MORE Health (爱医传递)的协助下,肿瘤组织切片的H&E染色和免疫组化染色结果送到了Wu博士的电脑。

在直接看完这些结果后,Wu博士更加确定地认为:癌症组织病理形态特征更倾向于转移癌而非肾上腺皮质癌的诊断。局部Inhibin完全阴性,不支持肾上腺皮质肿瘤;CK蛋白的表达也强于肾上腺皮质癌应该有的预期值。TTF1核表达很强, 且在肿瘤细胞中广泛分布,CA-IX和PAX8是阴性的,所以不支持肾、缪勒氏管,或甲状腺起源。总的特征是倾向于肺转移性非小细胞癌。

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对于三个美国医生的诊断,林磊的主治医生是不能接受的,认为肺部没有明显病灶,只是附近淋巴结有些肿大,不可能是原发的肺癌。相反,美国医生隔着太平洋看病理报告,容易出现主观的判断错误,结论不见得可信。

现在问题来了:是相信远程的医生诊断,还是相信面对面亲自触摸过患者肿瘤实物的医生。

为了说服国内的主治医生,MORE Health (爱医传递)只好安排把林磊的病理切片快递到美国,请伊利诺伊大学医学院临床副教授刘正博士重新做免疫组化染色,并提供病理报告。



在伊利诺伊大学医学院完成的免疫染色证实,肿瘤细胞TTF1,napsin A阳性,PLAP灶性阳性,CK7,Pax 8阴性,表型特征与肺腺癌相容。刘教授的最终诊断是:非小细胞肺腺癌,建议进行相关临床和影像学检查。

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中国的三个病理报告都认为是肾上腺癌,完全支持主治医生的诊断,而美国医生的诊断和病理报告又一边倒,认为是原发肺癌。这两种截然不同的诊断,感觉一边是夜晚,一边是白昼,没有交集。

有时候,学术上的争论永远没有结论,只有等待时间来回答。可是,这里的关键问题不是学术争论,而是林磊的病到底如何治。有的事情可以等,但是治病不能等。

幸好,时间做出的回答比想象来得快!就在等待美国最终病理结果的时候,林磊又进行了一次胸部CT检查,结果发现肺病的病情进展了!

看到最新的CT检查结果,再看到在美国做的病理报告,林磊的主治医生终于开始认真考虑美国医生的结论。2018年3月26日,林磊住院进行腹部及头部CT检查,根据病理及影像结果,认为“原发性肺癌伴多发转移”诊断成立。

两天之后,林磊开始了非小细胞肺癌的治疗方案,使用白蛋白紫杉醇联合顺铂进行第一个周期的化疗。

之前,林磊已经做过基因突变检查,没有发现EGFR突变等靶向治疗的靶点。在正式诊断为肺癌之后,林磊进行了PD-L1表达及MMR基因错配修复的四项蛋白检测,结果显示PD-L1阳性,因此在化疗之后有使用PD-1/PD-L1抗体免疫治疗方案的可能性。

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除了目前诊断为肺癌,在之前CT检查的时候,林磊也查出了肺气肿。对于吸烟的人来说,肺癌、肺气肿也许会来迟,但是不会缺席。也许,林磊是时候戒掉吸了40多年的烟了。

改正误诊,是正确治疗的开始。从2017年5月发现问题算起来,时间已经过去了10个月,但是,因为PD-1/PD-L1抗体免疫治疗在一些肺癌患者中有特效,林磊还有机会获得一个惊喜。

 

转自一节生姜

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