身体里住着两种淋巴瘤细胞,进展了,他到底要不要进行干细胞治疗?

  • 2020-02-19 17:11:57

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初诊患癌


冯先生(化名)刚进入了知天命的年龄段,却突然发现自己得了淋巴瘤。 2017年7月,在一次正常的体检中,医生发现冯先生体腹腔有多发肿大淋巴结。随后做的腹膜后淋巴结活检,病理结果为:非霍奇金淋巴瘤(滤泡性淋巴瘤,follicular lymphoma, 1-2级)。


医院没有给冯先生进行任何治疗,只是每3个月进行一次全身淋巴结彩超。 


解读:滤泡性淋巴瘤是一种惰性淋巴瘤,一般进展比较缓慢。对于早期的患者,如果没有什么明显的临床症状,现在的标准治疗指导就是:观察!


有一个研究对26个1级滤泡性淋巴瘤进行了超过6年的随访,这些患者都没有接受任何治疗,但是有一半的患者(13人)在随访期之内都没有发生疾病进展;有6人出现局部病情进展,但是在放疗之后获得了完全缓解;只有7人出现远端复发[1]。 


在另外一个研究中,对43名1-2级的滤泡性淋巴瘤患者进行了超过7年的随访。同样,这些患者也都没有接受任何治疗,结果有63%的患者(27人)在这7年的时间里,都不需要接受什么治疗。只有病情进展的患者(一般在22个月左右发生),才需要治疗。总体来说,对于这种以先观察为主的治疗措施,患者5年和10年的生存率分别为97%和85%,还是很不错的[2]


不过,虽然“以观察为主”是一个合理的方案,但也许还有更好一点的方案。有一个对6568名早期滤泡性淋巴瘤患者(1~2期,1~2级)的回顾性调查发现,如果患者接受了局部放疗,5年总生存率为81%;相比之下,如果一开始只是观察,5年总生存率要低一些,只有71%[3]



肿瘤进展


按照医生以“观察为主”的建议,冯先生一直按时复查,病情也一直没有出现显著变化。这样就过去了两年。


但是,在2019年7月的复查中,当冯先生平躺时,医生通过触摸检查到上腹部一个肿物,而且在轻压的时候,冯先生会有疼痛感。同时,冯先生还有低热、盗汗的现象。


以为是感染所引起,医院给予冯先生抗生素治疗(头孢克洛缓释片,盐酸莫西沙星,米诺环素等),但是效果都不佳。 在腹部CT检查后,发现腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结,符合淋巴瘤表现。进一步PET-CT检查,发现右侧颌下可见代谢活性增高的淋巴结(SUVmax:5.5),大小为2.5*0.7cm;腹盆腔多发肿大淋巴结,FDG代谢活性较高,结合病史考虑滤泡淋巴瘤大细胞转化可能。 


冯先生在8月底进行了腹腔镜活检,病理结果为弥漫性大B细胞淋巴瘤。万幸的是,骨髓检查未见肿瘤。 


因为已经出现了进展,冯先生就开始了化疗,从2019年9月至12月,先后接受了两个疗程的R-CHO化疗(利妥昔单抗、环磷酰胺、表柔比星、长春地辛),两个疗程的R-CHOP(利妥昔单抗、环磷酰胺、表柔比星、长春地辛、泼尼松),一个疗程的R-CHOPE化疗(利妥昔单抗、环磷酰胺、表柔比星、长春地辛、泼尼松、依托泊苷)。 


在这个时候,医院提出了自体干细胞移植治疗的建议冯先生不确定到底需不需要做这个治疗,觉得有必要寻求“第二诊疗建议”,于是找到MORE Health爱医传递



第二诊疗建议


MORE Health爱医传递为冯先生链接的会诊专家美国宾夕法尼亚大学医学院的淋巴瘤专家Stephen J. Schuster 博士。


Dr. Schuster 认为冯先生患有滤泡淋巴瘤,后转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤,但是仍然可能有残余的滤泡淋巴瘤。由于细胞上的CD10表达为阳性,说明淋巴瘤细胞来源于生发中心(germinal center);同时伴有c-myc表达,Ki67评分也比较高。目前因为小肠已经有病灶,按照Ann Arbor 病理分期的标准,冯先生的病理期是3BE期,危险分层为低中危级别。经过四个周期利妥昔单抗联合蒽环类为基础的化疗后,病情出现部分缓解。


遗憾的是,在荧光原位杂交检查中,并有报告C-MYC和BCL-2基因重排的结果,建议补充检查该结果,因为它们对于预后有一定的指导意义。 


对于治疗,Dr. Schuster 认为目前的化疗+利妥昔单抗的治疗是合理的选择。在进行6轮治疗后,需要PET复查,根据结果决定后续治疗方案。


如果获得完全缓解(CR)

后面可继续两年的利妥昔单抗维持治疗,每2-3个月一次,持续2年,以防止滤泡淋巴瘤的复发。

如果两年内复发,那很可能是弥漫大B细胞淋巴瘤的复发,可重复进行化疗和利妥昔单抗治疗,如果达到完全缓解(CR),可以考虑自体造血干细胞移植;如果只达到部分缓解(PR),则要考虑选择CAR-T细胞治疗。

如果是两年之后复发,比如说4、5年后复发,那更可能是滤泡淋巴瘤的复发。


如果只是部分缓解(PR)

如果化疗后只是获得部分缓解,Deauville评分为3或4,那么建议对残留病灶进行活检,以确定残余的是滤泡淋巴瘤还是弥漫大B细胞淋巴瘤。

A. 如果是滤泡淋巴瘤,可使用利妥昔单抗维持治疗;

B. 如果是弥漫大B细胞淋巴瘤,则需要进行挽救性化疗。根据挽救性化疗后的结果,再决定最后是CD19 CAR-T细胞治疗还是自体造血干细胞移植

  • 如果挽救化疗没有达成完全缓解:进行CD19 CAR-T细胞治疗

  • 如果挽救化疗后达成完全缓解:推荐进行高剂量化疗+自体造血干细胞移植

如果化疗后的Deauville评分为5,不管是滤泡淋巴瘤还是弥漫大B细胞淋巴瘤,都应该按照上述的B方案。  


小知识 

Deauville评分系统

1分:没有超出背景强度的FDG摄取量;

2分:有FDG摄取,但强度≤纵隔;

3分:疑似病灶FDG摄取量>纵隔,但≤肝;

4分:疑似病灶FDG摄取量比肝脏的任何部位都有一些增加;

5分:与肝脏任何部位相比,病灶FDG摄取量都明显增加;

X分:所显示的FDG 摄取区域不太可能与淋巴瘤有关。 

如果患者检查结果的Deauville评分是1分或2分,可以认为是阴性;而如果是4分或5分,则认为是阳性结果。如果是 3分,则应根据临床情况进行解读。


需要说明的是,自体造血干细胞移植是为了治愈弥漫大B细胞淋巴瘤,不能治愈滤泡淋巴瘤,只能是减缓其复发。 经过治疗,患者的预后应该是比较好的。目前的治疗包含有利妥昔单抗,转化型弥漫大B细胞淋巴瘤在治疗后预后会很好;对于体内的滤泡淋巴瘤,因为发展缓慢,患者可以带瘤生存很久,未来会有机会在新的治疗后获得治愈。


整体来说,如果冯先生在这次化疗后达到完全缓解,那么生存预期应该和同龄的一般健康人士差不多。 


目前在美国进行的针对滤泡淋巴瘤的临床研究中,CAR-T和双特异性抗体都是最新的趋势,CAR-T治疗的数据多一些,但双特异性抗体的临床数据可能很快会赶上。需要注意的是,对于滤泡淋巴瘤来说,因为发展缓慢,如果没有到非要治疗不可的时候,应该还是以观察为主。 


关于复查的问题,在6轮化疗结束之后,需要进行PET复查。如果小肠病灶还在,应该进行上消化道造影,来确定小肠受累部位是否存在肠道狭窄或穿孔的风险;如果小肠部位的病灶已经消失,而且患者也没有其他症状,就不需要做肠镜来排除梗阻了。 在会诊中,Dr. Schuster还回答了冯先生关于治疗的一些具体问题。


1、评价5次化疗后的治疗效果。再化疗3次全部消除肿瘤的概率有多大?

Dr. Schuster化疗4周期之后的PET/CT检查,腹腔内病灶FDG代谢较前减低,呈现部分缓解,但高于肝脏代谢学反应(Deauville评分为4)。建议6周期后复查PET/ CT。在没有新发病灶的情况下,如果有任何残余的肿瘤,只要FDG摄取活跃,都应进行活检。在不清楚残余病灶是滤泡还是弥漫大B细胞淋巴瘤的情况下,无法估计使用更多化疗以全部消除肿瘤可能性。


2、现在是否需要做做干细胞移植?如果移植,移植后复发率是多少?

Dr. Schuster:病情分析及治疗意见部分已经详细给出了有关干细胞移植的意见。移植后复发率取决于移植前的治疗反应。如果没有达到代谢学完全缓解,则倾向于选用CAR-T细胞治疗。移植前达到代谢学完全缓解的患者,移植后复发率约为40-60%。


3、如果不做干细胞移植,是否建议现在先把干细胞采集出,以备后用?

Dr. Schuster:不建议进行造血干细胞采集。如果可以进行自体T细胞采集+冻存,且条件能符合日后商业化CAR-T治疗细胞生产标准的话,可以考虑 。


4、患者的肿瘤是从滤泡转化为弥漫大B细胞的,请问本次化疗前,是滤泡性肿瘤和弥漫大B细胞性肿瘤同时存在吗?

Dr. Schuster:非常可能。


通过会诊,冯先生了解到目前并没有必要急于进行造血干细胞移植,也没有必要进行自体干细胞采集。对于目前的化疗方案,冯先生也加强了信心,也了解到化疗后的结果很关键,决定了后续是否要进行维持治疗还是其他治疗。


第二诊疗意见,并不意味着就会多获得一种治疗方案。有时候,减少不必要的治疗,可以避免走弯路,意义更重要。 


最合理的治疗,才是最好的治疗。


希望冯先生的治疗顺利。


参考文献

[1] Soubeyran, P., et al., Is there any place for a wait-and-see policyinstage I0 follicular lymphoma? A study of 43 consecutive patients in asinglecenter. Ann Oncol, 1996. 7(7):p. 713-8.

[2] Advani,R., S.A. Rosenberg, and S.J. Horning, StageI and II follicularnon-Hodgkin's lymphoma: long-term follow-up of no initialtherapy. J Clin Oncol,2004. 22(8):p. 1454-9.

[3] Pugh, T.J., et al., Improved survival inpatients with early stagelow-grade follicular lymphoma treated with radiation:a Surveillance,Epidemiology, and End Results database analysis. Cancer,2010. 116(16): p. 3843-51.

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