一问医答第2期:癌痛不能“死扛”,如何做到知己知彼?

  • 2019-01-29 17:26:19

癌症是一种高发病率、高死亡率疾病,严重威胁着人类健康。伴随癌症而来的一种最常见、令人恐惧、易使人虚弱且常常治疗不足的症状——癌症疼痛,严重影响着患者的生活质量(QoL),甚至使患者痛不欲生。



1. 癌痛是否与癌种相关


虽然有教科书将恶性肿瘤与高风险(骨、胰腺、食道)或低风险(淋巴瘤、白血病、软组织)疼痛联系起来,但其依据尚不明确。前期虽有研究显示:头颈部、胃肠道和乳腺恶性肿瘤患者的中、重度疼痛发生率高,但也有队列研究显示:癌痛并不局限于特定的肿瘤部位。因此,癌症类型尚不能作为疼痛发生的预测因素。



2. 癌痛是由什么原因导致的


癌痛发病原因复杂,主要与肿瘤、抗肿瘤治疗及非肿瘤因素相关。大多数癌痛是由肿瘤直接侵犯、压迫局部组织,或者肿瘤转移累及骨、软组织等导致的;约25%的癌痛是由于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗导致的;还有一部分癌痛是由患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等导致的。



3. 癌痛发生率如何


几乎50%的癌症患者伴有癌痛。晚期癌症患者癌痛发生率超过70%,其中约50%的患者经历中至重度疼痛,将近25%的患者经历着重度疼痛。


与北美洲及欧洲相比,亚洲癌症患者的癌痛发生率(39.1%–40.3% vs 27%–79%)更高。


图1 亚洲癌痛发生率明显高于北美洲及欧洲



4. 为什么亚洲癌痛发生率要高于欧美


主要原因在于缺乏有效的疼痛管理以及治疗不足。


首先,亚洲患者和护理人员相对缺乏癌痛管理相关知识。一方面,患者很少和医生报告疼痛,同时医生也比较少主动询问患者的疼痛情况,导致疼痛的诊断和管理较差;另一方面,患者对止痛药认识不足,视止痛药为毒品,担心成瘾,对于癌痛采取“死扛”的策略,两方面的原因导致癌痛治疗不足。而美国NCCN成人癌痛临床实践指南则强调必须为患者提供社会心理支持和有关的教育材料,更多关注患者的生存质量,注重不良反应的预防。


其次,亚洲医院对癌痛治疗不足(占59%)的评估相对欧(占40%)美(占39%)更加欠缺。美国NCCN成人癌痛临床实践指南则更多的强调全面疼痛评估和反复评估的重要性。要求必须进行正规的疼痛评估,且疼痛强度必须量化,每间隔一定的时间进行疼痛强度再评估。


再次,立法和药物监管的差异,使得亚洲止痛药的应用受到一定的限制。


此外,亚洲患者的经济负担较北美洲和欧洲更重,这也是导致癌痛发生率差异的一个重要原因。



5. 癌痛治疗和管理不足会带来哪些危害


癌痛严重影响着患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量,对患者的食欲、睡眠、疲劳程度、情绪、行为能力、交往、家属的支持、经济状况等都产生不利影响。


癌痛治疗和管理不足,不但使患者的生活质量难以得到改善,甚至会加重病情。还会对护理者产生诸多负面影响,如健康问题、疲劳、失眠、食欲减退、注意力不集中、忧伤、绝望等。此外,癌症相关疼痛的治疗不足或管理不足会导致患者不必要的住院治疗以及急诊科就诊等,使癌症治疗的间接成本升高,患者及家庭的经济负担加重。



6. 目前癌痛的治疗现状


近年来,癌痛逐渐受到关注,相关研究也日益增加,主要分为药物治疗和非药物治疗,以药物治疗为主。


(1)药物治疗

目前,临床上常用的癌痛药物治疗方法大都基于世界卫生组织(WHO)推荐的《癌痛三阶梯止痛治疗指南》,即根据患者的疼痛程度,进行治疗。


第一阶梯为轻度疼痛,给予非阿片类药物±辅助镇痛药;


第二阶梯为中度疼痛,给予阿片类药物±非阿片类药物±辅助镇痛药;


第三阶梯为中至重度疼痛,给予阿片类药物±非阿片类药物±辅助镇痛药。


如果将数字评定量表(NRS)<4作为治疗成功的标志,那么该法能够成功治疗50%–90%的癌痛。


图2 WHO 三阶梯止痛治疗示意图



虽然三阶梯止痛法治疗原则明确,并在临床上广泛的应用,但对于强阿片类药物(指镇痛强度强的阿片类药物)的使用仍存在争议。如美国NCCN成人癌痛临床实践指南对于阿片类药物的使用则更宽泛,在患者出现轻度疼痛时也会考虑进行短效阿片类药物剂量滴定,这一点是与WHO的三阶梯原则以及国内的治疗规范是有差异的。另外,美国NCCN成人癌痛临床实践指南除了规定癌痛的治疗流程还规定了对初次治疗未得到有效控制的疼痛患者进行后续治疗流程,并强调后续随访,注重不良反应的监控。


图3 癌痛治疗示意图(根据NCCN成人癌痛临床实践指南总结)




表 美国常用的阿片类及非阿片类药物


近期的研究倾向于根据癌痛的特征和患者的个体差异进行个性化的阿片类药物治疗,以提高治疗效果。药代动力学研究表明:药物暴露和/或代谢的显著差异取决于药物代谢动力学基因编码的多态性。基因易感性在阿片类药物疗效和毒性方面的重要性已经在基因敲除小鼠模型和人类双胞胎研究中得到证实。已有确凿证据显示,阿片类止痛药与临床相关基因,诸如:CYP2D6、COMT和SLC22A1的变异、遗传变异及OPRM1相关。然而,截至目前,临床药物基因组学实施联盟(CPIC)指南仅推荐曲马多和可待因用于基因CYP2D6变异的个性化治疗,而其他阿片类药物的个性化治疗缺乏指南,相关研究尚在进行中。相信在不久的将来,针对患者基因突变的个性化治疗或可降低癌症患者疼痛的发生率。


(2)非药物治疗


非药物治疗主要包括提高患者能力和使患者更加舒适两个方面的措施。


提高患者能力的干预措施包括:提高患者对于疼痛、止痛药、副作用和控制疼痛的替代方法的认识等,以提高解决问题的能力和处理疼痛的技巧。


使患者更加舒适的干预措施包括:芳香疗法、按摩疗法、音乐疗法、艺术疗法、肌电生物反馈辅助放松等。


虽然,目前的研究对于非药物治疗最佳的干预形式以及干预内容的组合尚未取得一致的结果,仍需要进一步的研究以确定这些干预措施在癌痛患者个性化治疗中的作用。但美国NCCN成人癌痛临床实践指南注重癌痛的综合治疗,推荐物理治疗或认知训练的非药物治疗方法。



7.如何进一步改善癌痛治疗现状,减少癌痛的发生


改善癌痛治疗现状需要医生及医务工作者、患者及家属、科研工作者三方共同努力。


(1)医生及医务工作者

应定期接受培训,以提高对癌痛的认知和管理能力;

在患者就诊时主动询问患者是否有疼痛,并借助现有的评估工具和方法评估癌痛的程度;

对患者及家属进行心理疏导、药物知识的普及以及用药指导,消除患者对于癌痛以及药物治疗的顾虑。


(2)患者及家属

应主动向主治医生上报疼痛情况,接受疼痛程度评估;

相信医生的治疗方案,癌痛不能“死扛”,合理应用阿片类药物也不会成瘾;

接受癌痛和止痛药相关知识的培训,提高对疾病和治疗药物的认识以及自我管理能力;

保持积极健康的心态。


(3)科研人员

开发更有效的检测癌痛治疗不足的方法;

探索安全、有效的个性化的药物或非药物治疗方案。



缩略词

QoL:quality of life 生活质量

WHO:World Health Organization 世界卫生组织

CPIC:Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium 临床药物基因组学实施联盟

NRS:numeric rating scale 数字评定量表


参考文献

[1] Marieke H. J. van den Beuken-van Everdingen, et al. Treatment of Pain in Cancer: Towards Personalised Medicine. Cancers(2018). doi: 10.3390/cancers10120502.

[2] Zhang Li, et at. Burden of cancer pain in developing countries: a narrative literature review. Clinicoecon Outcomes Res (2018). doi: 10.2147/CEOR.S181192.

[3] Nathan J Neufeld, Shereef M Elnahal, Ricardo H Alvarez. Cancer pain: a review of epidemiology, clinical quality and value impact. Future Oncol(2016). doi: 10.2217/fon-2016-0423.

[4] 中华人民共和国国家卫生健康委员会.癌症疼痛诊疗规范(2018年版).2018-8-27.


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