顺铂新辅助化疗在肌肉浸润性膀胱癌老年人群中的应用

顺铂新辅助化疗在肌肉浸润性膀胱癌老年人群中的应用

龚军医学博士对老年肌肉浸润性膀胱癌患者的新辅助化疗给出了自己的看法。

这项及时研究的作者评估了接受根治性膀胱切除术（RC）治疗肌肉浸润性膀胱癌（MIBC）的老年患者（70岁或以上）新辅助化疗（NAC）的结局。使用迄今为止最大的队列之一，从国家癌症数据库中提取数据，他们展示了几个临床相关的发现。首先，发现70岁或以上的患者接受NAC和RC标准治疗的可能性是接受NAC和RC标准治疗的可能性的一半，尽管与单独接受RC治疗的患者相比，NAC和RC治疗的老年患者住院时间更短，30天再入院率更低，围手术期死亡率更低。重要的是，与未接受

 NAC的患者相比，接受NAC的老年患者总生存率有所提高。

这项研究的要点是，年龄较大本身不应排除在计划用于RC的MIBC患者中提供NAC。这一点在MIBC的现代治疗中具有越来越高的临床相关性。膀胱癌越来越多地被诊断为老年患者，美国的中位诊断年龄为73岁，死亡中位年龄为79岁。1因此，研究人员提出的发现增加了文献，强调在正确选择的老年患者中NAC不会导致MIBCRC的手术发病率增加。这与其他较小的研究一致，在这些研究中，在RC之前接受NAC的年轻患者与老年患者的肿瘤学结局在统计学上没有差异。各组的肾毒性、骨髓抑制和血栓栓塞事件的发生率相似，老年患者不需要比年轻患者更频繁地减少剂量。

这些发现应在顺铂化疗仍然是MIBC中NAC的首选方案的背景下进行。没有数据支持对非顺铂候选患者进行围手术期化疗的建议。3因此，评估患者顺铂候选资格是MIBC患者NAC总体评估的核心。在这里，我们利用经典标准来确定患者对顺铂的适应性，4在肾功能通常随年龄增长而下降的老龄化人群中，用于确定顺铂合格性的计算或测量肌酐清除率的经典阈值（低于60mL/min）经常发挥作用。

2006年的一项分析结果显示，在接受基于顺铂的转移性膀胱癌化疗的208名患者中，16%的测量肌酐清除率低于60mL/min，而同一队列的12%至44%的计算肌酐清除率低于60mL/min。5计算肌酐清除率的公式（Cockcroft-Gault，Jeliffe，肾脏疾病饮食的改变等）比测量的肌酐清除率更有可能将65岁以上的患者错误地分类为不符合顺铂为基础的化疗条件。虽然在208名（22%）患者中，只有17人测量到肌酐清除率低于60mL/min，但计算出的肌酐清除率低于60mL/min的比例在这个年龄较大的年龄组中从11%到56%不等。因此，尽管数据是从转移性膀胱癌队列中推断出来的，但确定肌酐清除率的方法令人担忧，并且应该促使进一步的研究和验证，特别是在65岁以上的患者亚组中。

在对患有MIBC和肾功能边缘的老年患者进行实际临床管理时，临床判断以及与患者和家属的知情决策过程是决定顺铂基NAC候选资格的关键。值得注意的是，在Galsky标准的原始共识小组中，33.8%的小组成员投票支持低于50mL/min作为定义顺铂不合格的下限;这略低于投票支持低于60mL/min的41.5%，这已被公认为标准肌酐清除率截止值。第三大常见投票（18.5%）是建议的肌酐清除率截止值低于45mL/min。最近在MIBC中开展NAC的3期试验也认识到顺铂不合格的定义更为宽松，并建议使用肌酐清除率低于50mL/min作为阈值（NCT03775265）。在肾功能边缘的患者中，应注意分次给药顺铂（如35mg/m2在21天周期的第1天和第2天或第1天和第8天）对于可能无法以最佳方式耐受常规顺铂的患者可能是合理的。事实上，在最近接受新辅助顺铂和吉西他滨治疗MIBC的患者中，绝大多数接受分次给药顺铂和吉西他滨，顺铂每周给药2次，每3周2次，剂量为35mg/m2每剂量。

因此，在MIBC老年患者中，仅年龄不应是顺铂类NAC的唯一决策因素。虽然有必要进一步研究老年人群中肌酐清除率的最佳测量方法，但更宽松的肌酐清除率临界值以定义顺铂不合格（例如，40-60mL/min）可以使更多的老年MIBC患者接受NAC和RC，同时保持最佳的生存机会。该评估应在对患者的健康状况和NAC适应性进行全面评估的背景下进行。

正如本研究的作者正确地宣称的那样，正式的老年病学咨询或完成全面的老年病学评估也有助于预测术后和化疗相关的发病率。最后，在常规顺铂肾功能或体力状态处于临界状态的患者中，分剂量顺铂NAC有越来越多的证据支持其使用，并且可以提供另一个机会，以提供NAC在RC之前给予的生存益处。