独家音频|赴美访问学者说-第7期: 肺腺癌治疗及美国最新疗法分享

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晶晶：大家好，欢迎您收听 MORE Health爱医传递 的访问学者说栏目 ，这期我们请到了山东省肿瘤医院放疗科副主任医师——朱慧医生，来一起漫谈IV期肺腺癌的治疗方案选择和优化。朱慧医生您好。

朱慧：您好

晶晶：朱慧医从事医疗行业20多年，一直从事肺癌的治疗，尤其是肺腺癌治疗。朱慧医生是中国抗癌协会放疗专业委员会青年副主任委员，肿瘤学博士，博士后，目前在斯坦福大学做肺的放化疗和综合方面的治疗研究。

一

晶晶：近年来，患癌症的人数不断增多，特别是患肺腺癌的人。在名人当中呢也逐渐增多，那么大家一听到癌症这个词大都谈癌色变。但是癌症在早期又没有明显的症状，通常癌症的发现都是到了中晚期。想问下朱医生，癌症我们要发现的话，他会具备什么样的临床特征？

朱慧：肺癌是一种呼吸道的疾病，所以他一般出现临床症状常常表现为刺激性的干咳是最典型的症状，病人只是咳嗽，没有痰。再有一些病人会出现胸部疼痛，然后甚至如果肿瘤侵犯了大的气管、支气管，就会出现咳血的症状，有时候出现胸闷。往往有时肺癌患者出现了远处转移，出现广泛的转移后，有可能在胸部的病兆比较小，所以没有出现胸部的一些症状，反而表现出一些转移灶的症状。比如说骨转移会出现某个部位的疼痛症状，骨转移影响下的疼痛。有时候会出现脑转移，脑转移会出现颅内高压，头疼、恶心、呕吐等症状，这是比较常见的。

二

晶晶：那通常有了这些临床症状以后，是不是大部分都已经去到比较晚的阶段了呢？有什么样的检查方案？或者是检查治疗手段能让患者得到更明确的信息？

朱慧：患者来就诊的时候一般都是带有这种呼吸道的症状，现在随着肺癌发生率的增高，首诊医生的责任越来越重要。一般患者来到医院大夫常规会开一些检查项目。对于肺癌的检查来说，胸部的CT是最必要的。根据胸部CT的影像学特征，如果发现了肺上有这样的病灶，那么紧接着就会进行气管性的检查。气管性的检查是通过获取组织来进行一个病理的诊断，再就是进一步的基因检测，再一个就是分期的检查，分期检查我们常常用得比较多的就是PET CT检查。PET CT是一种功能影像，除了看病人哪些部位有病灶，有没有转移灶，它还能体现出肿瘤局部的活性。另外对于脑转移来说，PET CT我们是不推荐的，一般对于脑转移我们还是建议进行核磁检查。

三

晶晶：我们知道肺癌分很多种，包括肺腺癌，鳞状细胞癌，小细胞癌等等。您从事肺腺癌临床这么多年，是否能大概介绍下肺腺癌的情况？

朱慧：肺癌您刚也提到了分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。非小细胞肺癌主要包括了鳞癌、腺癌、大细胞癌还有其他的一些肿瘤。近年来，肺腺癌比例确实在增高，一个主要原因就是随着大家对于控烟的一个认识，再就是近20年吸烟的烟头，现在大家用上过滤嘴，过滤嘴出现后腺癌的比例增高，鳞癌的比例下降了。腺癌一般都占到50%左右，小细胞癌大概是占到20%-30%左右，鳞癌是30%-40%左右。

四

晶晶：随着现在肺腺癌发病率的增高，您接触到的病例当中有没有比较典型的病例或者案例跟我们分享下？

朱慧：因为这个肺的腺癌在咱们国家，一是女性发生率越来越高，年龄也越来越年轻化。这样就体现出一些流行病学特征的改变。

>>>>病例分享

今天跟大家分享的就是一名中年女性的病例。患者是58岁中年女性，既往没有吸烟史，也没有烟酒嗜好。她首先出现的症状是低热、乏力、伴有声音嘶哑，但是没有咳嗽、咳血以及胸疼这些症状。在当地医院做了一个胸部CT发现左肺有一个占位，并伴有纵膈淋巴结肿大，肿瘤标志物CEA是有明显的升高，在当地医院怀疑就是肺癌。来我们医院就诊，我们给她进行了全面的影像学检查，PET CT发现病变主要位于左上肺，但是具有广泛的双肺转移，伴有多发淋巴结的转移，出现了多发的骨转移，颅脑核磁并没有发现脑转移的症状。

这样看来这位患者就是一个比较晚期的病例。随后我们进行了一个气管镜的检查，气管镜获取了一个病理，病理诊断提示的是一个腺癌。但这个诊断在进行基因检测需要等一个星期的时间， 这个时候我们首先拿到一个病理检测是腺癌，从分相上来看是一个四期，因为患者伴有一个全身的广泛的转移，比较明显的一个症状主要是肿瘤性的发热，体力的下降。所以我们没有等患者拿到基因检测的情况下就开始给病人进行治疗。

我们治疗的方案首先是按照化疗来进行的。对于这种四期的肺腺癌患者化疗我们首先选择力比泰加顺铂，同时也加了抗血管生成的抑制剂——贝伐单抗。做了两个周期的化疗后，疗效非常好，肿瘤标志物降到正常水平，然后CT检查包括PET CT检查病灶达到了部分缓解，肿瘤缩小一半以上。又进行了两个周期的化疗和抗血管生成的治疗，最后的疗效评价达到了CR。这个CR主要指完全缓解，影像学没有发现肿瘤存在，肿瘤标志也降到正常。所以这是一线治疗非常典型的病例。后来我们又根据临床证据进行了贝伐单抗和力比泰的维持治疗。维持治疗做了大概一年半的时间，两个月前患者出现了脑转移，随后这个病人的基因检测我们发现是一个EGFR19外显子突变， 是非常典型的亚裔病例。

我们看这个病例可以找到一个特点，首先她是一个亚裔女性，没有吸烟，相对比较年轻，基因检测结果是EGFR19外显子突变，也就是说她是非常典型的四期肺腺癌病例。

五

晶晶：您谈到的治疗方案当中涉及到了比较多的药物，在各种癌症和疾病的治疗中通常都有一个指南。那如何去运用这些药物，或者有哪些新药可以运用在这个治疗中的？

朱慧：在这个病例的治疗中我们应用了一个比较受推崇的化疗药物力比泰。力比泰是针对肺腺癌有非常好的疗效，包括它和紫杉醇相比，副作用比较小，而且适合作为维持治疗。现在的临床证据显示如果患者做了一线治疗之后疗效比较好，我们就把一线治疗中的一个药物或者两个药物拿出来做维持治疗，一直维持到患者的这个治疗方案失败，病情出现进展。这个患者我觉得选了两个药是比较好的，当然顺铂是比较基本的一个药物，一个是力比泰，一个是抗血管生成的抑制剂贝伐单抗。

贝伐单抗是10年前在美国已经得到了FDA的批准，但是咱们中国是2016年才得到批准。贝伐单抗是一个抗血管生成的抑制剂，对于肺腺癌，它和化疗药物一起使用可以明显延长患者生存时间，提高患者的无疾病进展时间。而且我们国内进行了比样的研究也是显示化疗药物加上贝伐单抗之后可以使PFS延长近五个月的时间，而且重病生存时间可以达到两年以上。而这个患者恰恰就是非常受益的一个患者。另外，临床证据也是显示对于EGFR有突变，存在这种基因突变的患者用了贝伐单抗要比没有EGFR基因突变的患者效果要好。恰恰这个患者就是从一线治疗方案中获益很多。

对于四期肺腺癌治疗，我们首先应该是进行基因检测，如果基因检测存在驱动基因那首选一线治疗药物应该是TKI，包括就是针对EGFR的、针对ALK的，针对ROS的。这个患者我们一线用了化疗加贝伐单抗，因为这个患者伴有明显的副瘤综合症，发热，乏力，体重下降，然后基因检测需要等时间，它比病理检测要推迟7-10天才能拿到基因检测结果。在这种情况下我们就先给她进行了化疗，恰恰这个患者对这个化疗加贝伐单抗的治疗也是非常有效的。如果她再一次出现疾病进展，像这一次，大概两个月前患者出现了脑转移，那么也就是说原先的维持治疗方案是失败了，患者疾病出现进展。这个时候我们再换成TKI的治疗也是非常有效的。对于19外显子，虽然EGFR突变了，但它分为19和21两个基因位点的突变，一个是缺失突变一个是异位突变这两个状态。

但19外显子这种突变恰恰对TKI疗效比21外显子更有效，分析的结果是这样的。那么针对这位患者我们立马换成了TKI治疗，因为她的脑转移是有轻微的症状，TKI治疗之后症状缓解，没有再进行脑的放疗的问题，因为她用的TKI这种药物比如特罗凯， 易瑞沙都是小分子药物，是可以透过血脑屏障的。那么为什么这位患者的症状包括全身的症状对化疗加贝伐单抗的效果这么好，为什么脑转移会出来呢？这就是亚裔患者在这个疾病中脑转移发生很典型的一个案例。

一是这种化疗药物加贝伐单抗很难透过血脑屏障到达脑，所以她会出现脑转移。第二，用了这个方案后患者的生存时间长了，也就是说给了患者出现脑转移的机会；第三就是目前的研究以及我们自己的数据都显现对EGFR有突变的患者特别容易出现脑转移。我们自己的数据分析就是这样，对于有EGFR有突变的患者，不论是在做化疗的过程中，还是在TKI治疗过程中，大概有30%的患者会出现脑转移。所以这位患者还是一个非常典型的案例。

六

晶晶：谢谢朱医生这么详细的分析。那么贝伐单抗已经在中国市场上市，我们的患者也能运用到这个新的药物。您提到的脑转移问题，在用了贝伐单抗这药物后，有 30%-40%的病人会出现脑转移，那么能够预见这些脑转移的病人有什么优化的治疗方案吗？ 

朱慧：脑转移是一直困扰着肺癌治疗专家的一个问题，对于脑转移预防的药物目前来说是没有的。刚才提到的EGFR突变患者，是在化疗过程中会出现30%左右的，或者是TKI治疗过程中出现30%的脑转移。只是说EGFR突变的这部分患者是脑转移的一个高危因素，是一个高危人群。并不是因为用贝伐单抗导致脑转移可能性的增加。

而对于脑转移，放疗专家也是比较关注的，包括对小细胞肺癌的脑转移，肺腺癌的脑转移，局部晚期非小细胞的脑转移我们也做了很多的研究，包括我的博导老板，我们现在也在做这方面的东西。有可能将来对这个人群比较有效的预防手段就是脑预防照射。因为这部分患者生存时间会越来越长，一旦出现脑转移再治疗效果会很差。那么脑预防照射在小细胞肺癌中已经得到验证，它可以降低小细胞癌患者脑转移的发生，提高小细胞癌患者的生存时间。那么对于非小细胞癌患者，尤其是肺腺癌，EGFR突变的这部分患者，他又是脑转移高危因素都存在，那么对于这部分患者将来会不会使用脑预防照射来减少脑转移发生呢，而且能够转化成生存率的提高，我们也在做这方面的研究，但是临床研究还没开展，我做了一些基础研究，也探讨了一些这种脑转移患者的高危因素。

七   

晶晶：我们通常都提倡早发现早治疗，那么在早发现这个问题上有没有什么好的预防手段可以使这个癌症不要发生或者延期发生？

朱慧：对于肺癌，现在一个证据比较肯定的就是控烟，就是戒烟。美国的肺癌发生率是下降的，但是我们中国肺癌发生率是提高的。这个实际上就是因为美国的控烟做的非常好，但咱们国家因为一些特殊的政策的关系，还没有做的这么好。而且控烟之后，肿瘤病理的亚型会发生改变，其实现在腺癌越来越多也与控烟有关系，鳞癌在下降。但现在看来，大家有更多的精力和财力来放在肺腺癌的治疗，鳞癌现在大家没有发现驱动基因，所以鳞癌现在除了手术之外就是放化疗，但腺癌呢除了手术外有放化疗，一代的TKI，二代的，三代的等等。

另外，对于肺癌，要想提高生存，降低死亡再一个最有效的方法就是体检。新英格兰医学杂志也是报道了，对于高危人群进行低剂量CT的筛查，它是可以使肺癌患者的生存率提高20%，这也是美国一个大宗的数据，也是现在肺癌专家和预防专家们一直在讲的一篇文献。高危患者主要指的是吸烟，重度吸烟，50岁以上的，我们也是常规推荐这样的患者每年做一个低剂量CT的筛查。

八

晶晶：那么在关于四期肺腺癌治疗，在后期治疗后有什么要注意的事项？

朱慧：首先，我说一下四期肺腺癌有驱动基因的患者进行TKI治疗，患者是比较容易接受的，再就是它不太影响生活质量，它副作用也比较轻，主要是皮疹，有时候会出现腹泻。这种治疗就是患者带药回家吃，非常方便，而且现在医保把这些药都包括了，这也是非常好的一个消息。那么患者在进行TKI治疗后，我们应该怎么处理，我也是提一点建议。

对于这部分患者，用TKI过程中出现了疾病的进展，如果只是局部的缓慢的进展，我们不提倡过早把这个药物停掉，换用其他的药物。这种情况我们建议做局部的处理，局部处理就是说采用放疗。如果肺部的病灶进展比较缓慢，我们在这里用放疗进行干预一下，患者也会有一个PFS无疾病生存时间。

如果患者再次出现了一个进展，或者说在治疗过程中出现一个爆发性的进展，那就预示着第一线的TKI一代肯定是失败了。这类患者我们首先会建议他做一个二次活检，重新再取一个肿瘤再进行一个基因检测。如果存在T790M基因突变，我们就建议用一个三代的TKI，就是现在说的奥希替尼。奥希替尼马上会出来一个结果，它对一线治疗和化疗相比，或者是一线治疗和第一代药物相比它的PFS我们估计会到20个月，这是非常令人振奋的一个消息。这个研究结果的具体数据还没出来，估计会在今年公布这个数据。

但是我上周末刚刚接触了一个朋友，他就是在湾区这边工作，四期的肺癌伴有多发的转移，颈部淋巴结的转移。非常年轻的大陆在这边工作的一位患者。虽然是一位男性，但他非常幸运，他是EGFR有突变的，美国这边的医生直接给他用了三代的TKI，也就是奥希替尼。患者本来已经有两个月非常严重的乏力，体重减轻，颈部淋巴结肿大，他是一线就用了三代的药物，而不是先用一代，进展后再用三代药物，这位患者两个星期症状几乎完全消失，但现在还没有进行进一步的疗效的影像学评价。

也就是说三代药物会给这部分患者带来更多的希望，更长的生存时间。今后，有可能这些四期肺腺癌患者生存时间会达到3年以上。以后得了晚期肺癌也不会是一个非常悲哀的事情，如果又有EGFR突变，又有这么多好的新药出现，以后会慢慢转变成一个慢性病的治疗。

晶晶：听到这些消息的确很振奋人心，因为我们这么多医生的努力，和这么多好的药物的出现，使患者的生存时间越来越长，这也是我们非常希望看到的。今天非常感谢朱医生在肺腺癌的临床症状，检查方法以及治疗手段方面的介绍和分享，了解到一些非常新的药物和治疗手段。

希望我们栏目能帮助到更多的患者和家属。如果听众朋友有任何问题可以留言给我们，感谢您的收听，我们下次再见。