独家音频 | 赴美访问学者说-第五期银屑病的分型与治疗

  • 2017-09-30 17:05:08


银屑病俗称牛皮癣,是一种慢性炎症性皮肤病,病程较长,有易复发倾向,有的病例几乎终生不愈。该病发病以青壮年为主,对患者的身体健康和精神状况影响较大。临床表现以红斑,鳞屑为主,全身均可发病,以头皮,四肢伸侧较为常见,多在冬季加重。


病因

有关本病的病因虽然进行过许多研究,但至今尚不十分清楚。目前认为,本病的发生不是单一的原因,可能涉及多方面。

1、遗传

相当一部分患者有家族性发病史,有的家族有明显的遗传倾向。一般认为有家族史者约占30%。发病率在不同人种差异很大。银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病。本病患者的某些HLA抗原出现率显著增高。银屑病与其他疾病(如类风湿性关节炎,特应性皮炎等)遗传位点可能存在重叠。

2、感染

许多学者从体液免疫(抗链球菌组),细胞免疫(外周血及皮损T细胞)、细菌培养和治疗等方面均证实链球菌感染与银屑病发病和病程迁延有关。在银屑病患者,金黄色葡萄球菌感染可使皮损加重,这与金葡菌外毒素的超抗原有关。本病的发生与病毒(如HIV病毒)和真菌(如马拉色菌)感染虽然有一定关系,但其确切机制尚未能最后证实。

3、免疫异常

大量研究证明银屑病是免疫介导的炎症性皮肤病,其发病与炎症细胞浸润和炎症因子有关。

4、内分泌因素

部分女性患者妊娠后皮损减轻甚至消失,会在分娩后加重。

5、其他

精神神经因素与银屑病的发病有一定关系。饮酒、吸烟、药物和精神紧张可能会诱发银屑病。


临床表现及分型?

1、寻常型银屑病

为最常见的一型,多急性发病。典型表现为境界清楚、形状大小不一的红斑,周围有炎性红晕。稍有浸润增厚。表面覆盖多层银白色鳞屑。鳞屑易于刮脱,刮净后淡红发亮的半透明薄膜,刮破薄膜可见小出血点(Auspitz征)。皮损好发于头部、骶部和四肢伸侧面。部分患者自觉不同程度的瘙痒。

2、脓疱型银屑病

较少见,分泛发型和掌跖型。泛发性脓疱型银屑病是在红斑上出现群集性浅表的无菌性脓疱,部分可融合成脓湖。全身均可发病。以四肢屈侧和皱褶部位多见,口腔黏膜可同时受累。急性发病或突然加重时常伴有寒战、发热、关节疼痛、全身不适和白细胞计数增多等全身症状。多呈周期性发作,在缓解期往往出现寻常型银屑病皮损。掌跖脓疱病皮损局限于手足,对称发生,一般状况良好,病情顽固,反复发作

3.红皮病型银屑病

又称银屑病性剥脱性皮炎,是一种严重的银屑病。常因外用刺激性较强药物,长期大量应用糖皮质激素,减量过快或突然停药所致。表现为全身皮肤弥漫性潮红、肿胀和脱屑,伴有发热、畏寒、不适等全身症状,浅表淋巴结肿大,白细胞计数增高。

4.关节病型银屑病

又称银屑病性关节炎。银屑病患者同时发生类风湿性关节炎样的关节损害,可累及全身大小关节,但以末端指(趾)节间关节病变最具特征性。受累关节红肿疼痛,关节周围皮肤也常红肿。关节症状常与皮肤症状同时加重或减轻。血液类风湿因子阴性


治疗

本病目前尚无特效疗法,治疗复杂。适当的对症治疗可以控制症状,但易耐药。由于本病是一种慢性复发性疾病,不少患者需要长期医治,而各种疗法都有一定的不良反应。主要有联合疗法、交替疗法、序贯和间歇疗法等。

1、外用药

新发的面积不大的皮损,尽可能采用外用药。药物的浓度应由低至高。选用哪一种药,要结合药物本身的性质和患者的具体病情。

(1)维生素D3类似物 本类药包括卡泊三醇、他卡西醇等,用于斑块型银屑病疗效较好。卡泊三醇乳膏、软膏和(用于头部的)洗剂,每日外涂2次其通常在8周内显效,长期使用不会产生依赖性。此药与糖皮质激素或UVB联合使用可提高疗效。对有骨质疾病、钙代谢障碍和肾功能不全的患者应慎用,以免引起高血钙。

(2)糖皮质激素 外用糖皮质激素仍是目前治疗银屑病常用的疗法。头部和掌跖部宜用强效激素,弱效激素适用于面部和间擦部。一般部位常用软膏和乳膏。头部则须用溶液(丙二醇)和凝胶剂。局部封包疗法可明显提高作用强度。

糖皮质激素对皮损的作用是暂时的。初期疗效显著,突然停药往往出现“反跳”现象。需要长期用药者宜采用间断疗法,即每2~3天涂1次。与其他药并用(如维生素D3类似物、维A酸类等),有利于巩固疗效和减少不良反应。

(3)蒽林 常用于慢性斑块型银屑病。可配成软膏、糊剂和石蜡剂。常用浓度为0.05%~1.0%,从低浓度开始,根据患者的耐受情况逐渐提高。勿用于面部和间擦部,注意保护正常皮肤。皮损通常在2~3周后开始消退。

(4)维A酸 凝胶和霜剂(0.05%~0.1%)每日外涂1或2次对银屑病有良效。因起效较慢,一般不作为一线药物单独使用。可与丙酸氯倍他索等糖皮质激素联合应用,皮损控制后继续应用他扎罗汀,逐渐停用糖皮质激素。孕妇,哺乳期及近期有生育要求妇女禁用。

(5)焦油类 常用的焦油包括煤焦油、松馏油、糠馏油和黑豆馏油等,配成5%%浓度的软膏外用。煤焦油对于慢性稳定性银屑病,头皮银屑病和掌跖银屑病疗效较好。禁用于孕妇,脓疱型和红皮病型银屑病。现已有一些无色、无臭的煤焦油制剂,其效力接近粗制品。可溶性煤焦油可用于沐浴,煤焦油香波用于洗头。煤焦油醑剂用于涂搽,对头部银屑病治疗有效。

(6)免疫抑制剂等其他外用药 如他克莫司,匹美莫司外用治疗,封包治疗顽固性局限性银屑病。0.03%的喜树碱软膏,5%的水杨酸软膏等。

2、内用药

(1)甲氨蝶呤(MTX) 是一种叶酸还原酶抑制剂,可阻止表皮细胞增殖时DNA合成,抑制细胞核的有丝分裂。MTX可以抑制体内被激活的淋巴细胞增殖和减弱CD8细胞的功能和抑制中性粒细胞的趋化性,MTX是系统治疗银屑病的标准用药,但长期用药可引起肝脏广泛性纤维化和肝硬化,故在应用时需注意。MTX适用于红皮病型、关节病型。脓疱型、泛发性银屑病及其他常规治疗效果较差者。有肝肾功能异常、妊娠或哺乳、白细胞计数减少,活动性感染性疾病、酗酒、免疫缺陷及其他严重疾病等疾病时避免使用。

(2)维A酸类 维A酸类药物可以调节表皮增殖和分化以及免疫功能等,用于泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银屑病,严重斑块状银屑病,单独服用或与其他疗法联合应用,有较满意的疗效.常用药物有阿维A酯,阿维A等维A酸类药主要副作用为致畸胎,研究证明停服阿维A酯2年仍在尿中测得阿维A酯,而部分阿维A可转化为阿维A酯,因此,育龄妇女停药后的2年之内应采取避孕措施:服药期间出现唇、眼、鼻黏膜干燥,皮肤弥漫性脱屑及毛发脱落。长期服用时可出现血脂升高。肝脏损害等,但停药后可恢复。

(3)糖皮质激素 本类药不应常规系统用于银屑病,因为效果不大,且在停药后症状反而比原来还严重,甚至可诱发急性脓疱型银屑病或红皮病型银屑病。但是,由于糖皮质激素具有“抗炎”作用,对红皮病型、关节病型和泛发性脓疱型银屑病,在用其他疗法(如MTX)无效或有禁忌的情况下,可以慎用。

(4)免疫疗法和生物制剂疗法 环孢素A,他克莫司,霉芬酸酯等免疫抑制剂目前应用于严重型银屑病有较好疗效。一些新型生物制剂,如细胞因子阻断剂依那西普(益赛普)应用是银屑病治疗的新进展,但其价格昂贵,存在不良反应,临床应用需进一步观察。

(5)抗生素 部分银屑病的发生和复发与细菌、真菌、病毒等微物感染有关,特别是急性点滴状银屑病常伴有急性扁桃体炎或上呼吸道感染,这些病例可应用青霉素,头孢菌素类治疗,疗效良好。某些抗生素还具有免疫调节作用,如红霉素。部分患者皮脂溢出部位有马拉色菌大量繁殖,可应用酮康唑洗剂治疗。

3、物理疗法

可应用紫外线,光化学疗法(PUMA),宽谱中波紫外线(BB-UVB)疗法,窄谱中波紫外线(NB-UVB)疗法,水疗。


英夫利昔单抗(类克)

1、 药物简介

英夫利昔单抗(Infliximab,商品名“类克”)是上世纪90年代被美国FDA批准应用于临床的一种针对TNF-α的人鼠单克隆嵌合抗体。2007年9月1日,西安杨森制药有限公司宣布英夫利西单抗正式在中国上市。2013年8月,英夫利西单抗已获得中国食品药品监督管理总局批准用于需系统治疗且对环孢霉素、甲氨蝶呤或光化学疗法等其它系统治疗无效、禁忌或耐受的慢性重度斑块型银屑病成年患者。

美国皮肤病协会(AAD)2011年发布的《银屑病及银屑病性关节炎的指南》推荐将英夫利昔单抗作为治疗成人斑块状银屑病的一线药物。

比较英国皮肤科医师协会(BAD)《银屑病生物制剂干预指南》和Reich等的英夫利昔单抗临床试验与Leonardi等的依那西普的临床试验(均以安慰剂为对照组)可以发现,无论是短期疗效还是长期疗效,英夫利昔单抗均比依那西普的疗效好。且未发现清除率或分布容积在肝或肾功能明显受损患者中存在显著差异(无肝肾毒性,被各国专家认可)

2、治疗目标人群

(1)斑块状银屑病 药物剂量:静脉给药,5mg/kg,分别在0、2、6周给药,此后每8周给药一次。一般于给药2周后即可出现疗效,通常于第10周时达到最佳疗效。治疗第10周时,75.5%~88%的患者达到PASI75的疗效。如果在用药后第10周,病情改善未达到有效指标,或在治疗过程中出现严重不良反应(如需要抗生素治疗的感染)、妊娠或手术等情况应停止用药。

(2)关节病型银屑病 用药方法同斑块状银屑病。58%的患者于第14周达到ACR20的改善,第6个月时达到ACR20/50/70的患者比例分别为54%、42%和27%,同时Sharp评分提示关节病变的影像学进展得到抑制。随访观察发现,这些改善可持续长达1年。如果在用药后第14周,病情改善未达到有效指标,或在治疗过程中出现严重不良反应、妊娠或手术等情况应停止用药。

(3)其它类型银屑病 英夫利西单抗治疗脓疱型及红皮病型银屑病有效,可酌情使用。


乌司奴单抗(Ustekinumab,商品名“Stelara”或“喜达诺”)

1、药物简介

乌司奴单抗是IL-12和IL-23的共同亚单位p40的全人源化单克隆IgG1抗体,可阻止这两种炎症介质和T淋巴细胞、NKC以及APCs表面IL-12Rβ1受体结合,从而阻断处女T淋巴细胞向Th1及Th17分化。在银屑病治疗研究中,乌司奴单抗在单剂量皮下注射给药后缓慢吸收进入系统循环,达峰时间中值在给药后7-14日之间,剂量范围约为24mg至240mg。乌司奴单抗的半衰期中值约为3周,与给药途径和单次或多次给药无关。没有任何证据表明血清中乌司奴单抗的浓度会随着时间的推移而蓄积。

2009年,英国国家卫生医疗质量标准署批准乌司奴单抗用于治疗轻度到严重程度的银屑病,美国食品药物管理局也批准了该药在美国上市。目前这种药物已获74个国家批准用于银屑病的治疗。美国皮肤病协会(AAD)2011年发布的《银屑病及银屑病性关节炎的指南》推荐乌司奴单抗为治疗成人斑块状银屑病的一线药物。

STELARA因其在治疗中、重度斑块状银屑病过程中的独特作用机制和显著疗效,而荣获2010年加拿大盖伦奖的创新产品奖、2011年美国盖伦奖的最佳生物技术产品奖。因其在获得盖伦奖的药品中最为突出,STELARA最终获得2012年国际盖伦奖。盖伦奖被视为一项国际性的研究奖项,享有“药学界诺贝尔奖”的美誉。该奖项是制药和生物医疗行业的最高荣誉之一,旨在褒奖医疗、科学在研究与创新领域所取得的卓越贡献。

2、治疗目标人群

(1)斑块状银屑病 乌司奴单抗药液经皮下注射给药。建议该药的使用方法是:45mg(体重≤ 100 kg)或90mg(体重>100kg),第0和4周,此后每12周重复用药一次,若疗效欠佳,可增加用药剂量或者每8周用药一次。

(2)关节病型银屑病 治疗方案同斑块状银屑病。Ⅱ期临床研究显示,治疗12周后治疗组患者达到ACR 20改善的比例为42.1%,显著高于安慰剂组的14.3%。

(3)其它类型银屑病(脓疱型和红皮病型)


依那西普(Etanercept)

1、 药物简介

依那西普系全人源化的可溶性TNF-α受体,由人类 TNF-α受体P75胞外段的二聚体与IgG1的Fc段连接而成,能与可溶性及细胞膜表面的TNF-α结合,阻断TNF-α的作用。依那西普皮下注射后缓慢吸收,48~60小时达到吸收峰值,半衰期为70~100小时。药代动力学模型及后来的临床研究已证实25mg每周 2次皮下注射的疗效与50mg每周1次相同。

2、治疗目标人群

(1)斑块状银屑病 药物剂量:50mg或25mg每周2次,皮下注射。一般于给药后1到2个月起效,治疗停止后病情仍有继续改善的可能。依那西普治疗12 周后,50 mg每周1次(或 25 mg每周2次)、50 mg每周2次治疗组达到PASI75的比例分别为33%和49%。连续治疗6个月,25mg每周2次和50mg每周2次的患者达到PASI75的比例可分别增加到43%和57%。25mg或50mg每周2次连续治疗24周,停药后PASI75降低到PASI50的时间为85天和91天。患者再次治疗12周可取得与初次治疗相似的效果(即再次治疗获得PASI75的患者分别可达56%和60%)。

(2)关节病型银屑病 药物剂量及用药方法同斑块状银屑病,治疗3个月剂量改为50mg,每周1次。依那西普治疗12周后,患者中达到ACR20、ACR50、ACR70的比例分别为65%、45%、12%,同时达到关节病型银屑病治疗反应有效标准(PsARC)的比例为85%。

3)其它类型银屑病的治疗 依那西普治疗脓疱型及红皮病型银屑病有效,可酌情使用。


阿达木单抗(Adalimumab)

1、药物简介

阿达木单抗是一种全人源化抗TNF-α的IgG1单克隆抗体,能与可溶性的及细胞膜表面跨膜的TNF-α分子结合,阻断TNF-α其与细胞表面的TNF受体p55和p75蛋白结合,使TNF-α丧失生物学活性。与英夫利西单抗相比,阿达木单抗免疫源性低,刺激机体产生中和性抗体的能力减弱。一项日本的类风湿性关节炎研究显示,20、40和80 mg剂量组的阿达木单抗的平均半衰期分别为14.1天、12.4天和11.1天。我国的一项研究中显示:40和80 mg剂量组的阿达木单抗的平均半衰期分别为10.1天和14.0天。

2、治疗目标人群

(1)斑块状银屑病 阿达木单抗治疗中重度斑块状银屑病的推荐用法为,起始剂量80mg,皮下注射,第2周40mg,以后每2周40mg。治疗后2周即显效,一般于12至16周达到最佳疗效。采用每两周40mg和每周40mg的患者在12周时达到PASI 75的比例分别为69%和 80%。如果患者在治疗第16周,病情改善未达到有效指标,或在治疗过程中出现严重不良反应则需停药。

(2)关节病型银屑病 用法同斑块状银屑病。关节病型银屑病治疗第12周时达到ACR20的比例为58%。如果在用药后12周,病情改善未达到有效指标,或在治疗过程中出现严重不良反应(如需要抗生素治疗的感染)、妊娠或手术等情况应停止用药。

(3)其它类型银屑病治疗(脓疱型、红皮病型等),由于脓疱型、红皮病型发病率低,治疗经验缺乏,目前暂不推荐。


注意事项:

1、忌病急乱投医

2、忌烟酒、辛辣刺激食物。

3、生活规律,树立战胜疾病的信心。


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