独家音频 | 赴美访问学者说第4期:沉默杀手—静脉血栓栓塞症

  • 2017-09-19 05:02:39


静脉血栓栓塞症(VTE)

1. 什么叫静脉血栓栓塞症(VTE)?

静脉血栓栓塞症(venous thrombo embolism,VTE)包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。深静脉血栓形成和肺栓塞是同一个疾病过程中的两个不同阶段。

深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常凝结,好发于下肢。深静脉血栓形成在急性期如不及时诊断和治疗,5%的患者可因血栓脱落造成肺栓塞,肺栓塞是高死亡率疾病,这也是为什么静脉血栓栓塞症称之为沉默杀手的原因。

据美国心脏学会统计每年约有200万罹患DVT,美国每年死于PE者约为20万人,每年的治疗花费以数十亿美元计。


2. 静脉血栓形成的主要因素

德国医学家Virchow(威尔肖)首次提出了“血栓形成”的概念。静脉血栓形成与高凝状态、血流淤滞、血管内皮损伤有直接关系,以上三者被认为是导致静脉血栓形成的三大要素,也称为Virchow(威尔肖)三联征。但是目前认为仅用这三要素难以解释临床中发生的所有现象。随着研究的深入,目前认为VTE并非单一原因导致的疾病,与遗传因素和环境因素密切相关。


3. 静脉血栓栓塞症危险因素

根据危险因素程度分为高危因素:髋部腿部骨折、髋关节膝关节置换术、大型普外科手术、严重创伤、脊柱损伤。中危因素:关节镜手术、中央静脉、化疗、充血性心力衰竭及呼吸衰竭、荷尔蒙替代疗法、恶性肿瘤、口服避孕药、瘫痪卧床、产后、静脉血栓病史。低危因素:卧床大于三天、长期坐姿、年龄增长、腹腔镜手术、怀孕(产前)、静脉曲张。目前认为伴随着危险因素数量的增加,出现深静脉血栓的风险也在增加。

亦可分为原发性因素及继发性因素。原发性因素包括抗抗凝血酶-Ⅲ缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、凝血因子V基因Leiden突变(莱顿突变)等。目前认为是基因缺陷导致相应蛋白减少和(或)质量异常所致,可以通过基因分析和(或)蛋白活性水平测定明确。

继发性因素包括:髂静脉压迫综合征、损伤、骨折、脑卒中、瘫痪或长期卧床、妊娠及产后、高龄、肥胖、近期手术史、静脉血栓疾病家族史、肿瘤病史、心衰、制动和口服避孕药等。目前研究表明,不当饮食,久坐等生活方式,吸烟,口服避孕药等因素易导致止血机制失衡,静脉血栓性疾病在年轻人群中的发生率有上升倾向。

这么多条静脉血栓栓塞症危险因素,那么这些危险因素在临床中的应用效果如何呢?

尽管在临床实践中总结出与VTE相关的危险因素,美国胸科协会连续多年制订血栓预防的指南并提出外科手术的危险分层,但实际效果并非如所期待的那样,VTE的发病率并未下降。提示VTE研究结果存在局限性,还有大量未知的研究空间。


4. 目前静脉血栓栓塞症的认知情况

每年全球范围发生VTE接近1000万例。美国每年发生与VTE 相关的死亡20万例左右。欧洲每年发生与VTE相关的死亡30万到40万例。60%的VTE发生在住院期间或者出院之后,在院内可防可控的致死病因中居于首位。

看来VTE已是世界性重大公共健康问题,那么目前采取了哪些措施呢?

为了提升公众对于血栓性疾病严重性的认识,鼓励医学界为血栓性疾病的预防、诊断与治疗寻求更加优化的方案,进一步降低血栓性疾病的危害,国际血栓与止血学会(ISTH)于2014年3月向全世界宣布,将每年的10月13日定为“世界血栓日”,以号召世界各地和不同团体团结起来,向全球已发起VTE预防行动倡议共同面对血栓形成这一沉默杀手。

公共卫生体系的响应是VTE预防行动的催化剂。目前已有一系列的行动倡议呼吁公众增强对VTE流行状况的关注,并呼吁医院加强对住院患者VTE的预防管理。

目前美国和欧洲国家制定哪些措施或指南呢?

美国外科医生总会行动倡议是VTE领域的最重要进展之一,该倡议为多学科共同努力应对VTE这一严重危害公共健康的疾病奠定了基础。美国外科医生总会行动倡议要解决的问题,首先公众对VTE的风险因素,体征和症状的了解不足。其次,医护人员未对VTE进行充分的预防。

2010年NICE(英国国家卫生与临床优化研究所)降低院内静脉血栓栓塞症风险指南。

2010年苏格兰院际指南 “静脉血栓栓塞症预防及管理”

2016年1月美国胸科医师学会发布了最新的第10版“静脉血栓栓塞症抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南。

目前中国VTE防治是什么情况?

国内VTE防治是从2003年7月,中华医学会中华医学杂志编委会成立血栓栓塞性疾病防治专家委员会;2008年,中华医学会成立血栓栓塞性疾病防治委员会

逐步各学科的指南就依次出台,包括骨科、重症、血管外科,分别就各自专科的特点制定专科静脉血栓栓塞症指南

2009年《中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南》

2009年《中国骨科大手术VTE预防指南》

2009年《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》

2010年《中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防专家建议》

2012年 中华医学会外科学分会血管外科学组 制定 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版),这是对第1版的更新和修订,目的是进一步提高我国深静脉血栓形成的诊治水平。


5.  静脉血栓栓塞症在医院内有什么特点?

医院内VTE发生几乎涉及内、外、妇、儿等诸多学科;

贯穿于从入院到出院所有医疗活动中;

三高一低的特点:高发生率、高致残率、高病死率、低诊断率;VTE是医院内非预期死亡的重要原因。


6.     目前VTE防治领域所存在哪些不足?

  • 部分医务人员对防治该病的意识不强

  •  不同学科对VTE的诊治水平差异较大

  • 预防措施不足

  • 临床诊治不够规范

  • 这并不是哪一个国家的问题,而是整个医疗体系面临的问题。当然,部分国家通过近些年的对VTE的社会宣传和医护人员的培训,包括中国,使得目前医护人员对VTE的认识明显提高。


7.静脉血栓栓塞症有哪些临床表现?

被称为沉默杀手的VTE,发生时往往没有任何征兆。患者一旦出现症状,则提示已经发生深静脉血栓形成(DVT)或者肺栓塞(PE)。

深静脉血栓临床表现包括患肢肿胀、疼痛、软组织张力增高、活动后加重,抬高患肢可减轻,静脉血栓部位有压痛。

肺栓塞临床表现包括不明原因的呼吸急促、呼吸困难、胸痛,深呼吸时可能加重,咳嗽、晕厥;呼吸加快、心动过速、发热、面色苍白等。

 

8.如何诊断下肢深静脉血栓?

首先就是临床表现,但不能仅凭临床表现做出诊断,还需要辅助检查加以证实。

D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物,诊断急性深静脉血栓的灵敏度高。对于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。但是在包括菌血症、妊娠、外科手术、肿瘤、恶病质等也可导致D-二聚体水平升高。所以说D-二聚体是一种诊断VTE敏感性高而特异性不强的指标。

多普勒超声对于DVT灵敏度和准确性均较高,是DVT诊断的首选方法,适用高危患者的筛查和监测。按照DVT诊断的临床特征评分,将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度,如连续两次超声检查均为阴性,对于低度可能的患者可以排除诊断。

其他检查还包括螺旋CT静脉成像,MRI静脉成像、静脉造影等。


9.临床上DVT的评分标准和诊断流程

目前存在的DVT评分标准很多,甚至在部分医生和护士采用的评分标准都不一致。评分标准简单、易得出结论在临床中较为合适。其中Well评分标准较为简单实用,目前应用较多。


10.下肢深静脉血栓一旦明确诊断,如何治疗?

  1. 早期治疗,最为关键是抗凝治疗。抗凝是DVT的基本治疗,可以抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通,从而有效减轻症状、降低PE发生率和病死率,但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低深静脉血栓后遗症的发生率。

    抗凝药物包括:普通肝素、低分子肝素 、直接Ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班)、维生素K拮抗剂(如华法林)、直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)。

  2. 溶栓治疗

    包括(1)系统溶栓,(2)导管接触性溶栓。

    目前对于急性中央型或混合型DVT,在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下,首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件,可行系统溶栓。

  3. 手术治疗 

    手术取栓是消除血栓的有效方法,可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓,用积压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。推荐出现股青肿时,应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者,全身情况良好,无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。
    近些年,发现髂静脉压迫综合征与下肢深静脉血栓有密切关系,髂静脉压迫综合征又称为Cockett 综合症或May- Thurner 综合征。髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用,导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞,可以提高通畅率,改善治疗效果,减少血栓后遗症的发生。推荐:成功行导管溶栓或切开取栓后,造影发现髂静脉狭窄>50%,建议首选球囊扩张和(或)支架置入术。

11.肺动脉栓塞如何诊治?

肺动脉栓塞的临床表现多种多样,无论是症状还是体征对急慢性肺血栓栓塞的诊断都是非特异和不敏感的。临床所见的症状或体征,主要取决于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态,轻者仅累及2~3个肺段,可无任何症状;重者累及15~16个肺段,可发生休克或猝死。

急性肺栓塞的常见症状:呼吸困难是最常见的症状,其次为胸痛、咯血、咳嗽、晕厥等。肺栓塞的体征:包括呼吸急促(呼吸频率大于20次/分,具有诊断意义,也是病情变化的重要指标。脉搏加快,大于90分/次,部分患者因肺栓塞面积较大出现血压下降。

治疗包括

一般处理 呼吸循环支持治疗

溶栓治疗

抗凝治疗

肺动脉血栓摘除术

经静脉导管破碎和抽吸血栓

下腔静脉滤器置入术

下腔静脉滤器置入术指南建议

中华医学会外科学分会血管外科学组《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第 2 版)、美国胸科医师学会(ACCP)《抗栓治疗和血栓预防临床实践指南》、欧洲心脏学会(ESC)《急性肺栓塞诊断治疗指南》。均提出对多数 DVT 患者,不推荐常规应用下腔静脉滤器;对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症,或在充分抗凝治疗的情况下仍发生 PE 者,建议置入下腔静脉滤器。

2012 年中华医学会外科学分会血管外科学组《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第 2 版)》:对多数 DVT 患者,不推荐常规应用下腔静脉滤器;对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症,或在充分抗凝治疗的情况下仍发生 PE 者,建议置入下腔静脉滤器。下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器:(1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;(2)急性 DVT,拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者;(3)具有 PE 高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。

2012 年美国胸科医师学会(ACCP)《抗栓治疗和血栓预防临床实践指南(第 9 版)》:对于抗凝治疗的急性 PE 患者,不推荐置入下腔静脉滤器(IVC)。急性 PE 合并抗凝禁忌证的患者,推荐置入下腔静脉滤器(IVC)。对于急性 PE 和下腔静脉滤器置入以替代抗凝治疗的患者,如果出血风险去除,建议常规抗凝治疗。

2014 年欧洲心脏学会(ESC)《急性肺栓塞诊断治疗指南》:(1)急性肺栓塞患者,抗凝治疗绝对禁忌时应考虑下腔静脉滤器置入。(2)即使抗凝强度达到治疗水平肺栓塞仍复发时,应考虑下腔静脉滤器置入。(3)不推荐肺栓塞患者常规使用下腔静脉滤器。


12.如何预防静脉血栓栓塞症的发生?

首先,我认为要判断自己是否是高危人群,如果是就更要引起重视。

一般生活预防

低脂、高纤维清淡饮食,多饮水,特别运动大汗后注意补水,预防血液粘稠;

增加活动量,早期下床,在床上主动屈伸下肢。避免长时间肢体下垂;

预防便秘、适当服用缓泻剂;

衣着舒适,避免穿着紧身衣。

机械物理预防

主要应用于出血高风险的静脉血栓高危病人或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法。包括使用间歇气囊压迫装置和分级加压弹性长袜。

药物治疗(推荐强度1A级的情况)

对于接受普外科、妇科、骨科、神经外科大手术的患者,应在权衡疗效和出血风险的基础上进行药物预防。所有进入危重监护室的患者应接受DVT风险评估,大多数患者应接受血栓预防。


长途飞行是容易罹患深静脉血栓,尤其是往返于中美之间的航班一般都是10个小时以上,有什么预防的措施吗?

1.旅行时衣着及鞋袜要宽松,这样有助于血液循环。

2.间隔一段时间,起来活动,比如走一走,做做腿部的活动。

3.睡眠要保持一个舒适的状态,不要两腿交叉,不要身体紧缩,因为这样会对血液系统形成挤压。

4.多喝水,因为飞机上的环境非常干燥,水能使血液稀释,有效避免血栓形成。

5.本身处于高凝状态的旅客,可以考虑穿弹力袜,也可以旅行前向医生咨询是否需要口服抗凝药物。


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