独家音频 | 赴美访问学者说-第六期:急性A型主动脉夹层—与死神的赛跑

  • 2017-10-16 15:32:54


急性A型主动脉夹层的生死时速

浙江台州王大伯现年51岁,平时身体硬朗,除了多年前查出的高血压,没得过什么大病。然而,2016年10月1日的深夜,一阵“撕心裂肺”般的胸痛突然将他击倒在地,他被紧急送往当地医院,主动脉CT发现王大伯的主动脉壁全程已经一分为二,外层只剩下一层纤薄的外膜,高速高压的血流在纤薄的外膜下横冲直撞,主动脉随时存在破裂大出血的危险。王大伯得的这种毛病,医学上称为“急性A型主动脉夹层”。时间就是生命,在高速交警的一路护航下,载着王大伯的救护车火速开到浙一医院。在加急做好术前准备后,王大伯接受了急诊主动脉置换手术,手术持续了7小时,终于从死神手里将王大伯救了回来。从这个病例可以看出,急性A型主动脉夹层发病很凶险,抢救争分夺秒,就像一场生死时速的较量。


急性A型主动脉夹层是什么病?它有多危险?

首先,我们来了解一下主动脉的结构。主动脉是从我们人体心脏直接发出来的最大的动脉血管,直接承受心脏搏出的血流冲击和动脉压力。主动脉的管壁是一种类似“三合板”的多层结构。管壁分三层,分别是:提供平滑内衬的内膜;具有相当强度、韧性和弹力的中膜;分布血管、淋巴管和神经的外膜。健康的动脉壁,三层膜之间亲密无间,天衣无缝。当主动脉内膜和中膜出现破损,高速、高压的血流穿过内膜和中膜,在中膜和外膜层之间冲击出另一个可容纳血流的腔隙。这种在原有主动脉管腔之外又多了一层假腔的情况,就叫主动脉夹层。斯坦福大学根据主动脉夹层是否累及升主动脉,将主动脉夹层分为A型和B型。当A型夹层发病时间在两周以内,我们把它称为急性A型主动脉夹层。

主动脉一旦出现A型夹层,破裂的机会非常大,死亡率也极其高。一般来说,未接受手术的患者,其死亡率以每小时1%的速度递增,以往有许多病人在等待手术的过程中因夹层破裂而死亡。因此,急性A型主动脉夹层一旦发生,往往需要紧急手术干预。但是即使及时手术救治,目前,急诊手术的死亡率仍在20%左右。


哪些人群容易得急性A型主动脉夹层这种病?

我们的心脏需要全天24小时不停歇的向主动脉博出血液。血流冲击和血流压力作用到血管壁上,相当于一个“拳击手”全天不停的向另一个人挥拳,这个被击打的人受到多少点的伤害,取决于拳击手的力量和被击打者的身体素质。主动脉就好像是这个被击打者,主动脉内血流压力和主动脉壁本身的健康状况,正是主动脉夹层形成的外因和内因。

主动脉夹层最主要的致病外因是高血压。随着我们生活水平提高,生活方式改变,中国的高血压发病率也在增加。但是,我们国内的医疗知识并没有达到很好的普及,很多人对高血压的危害了解不多,往往觉得自己没有不舒服,过得好好地就无所谓。高血压可以引起的麻烦其实非常多,比如肾功能损害、脑梗、冠心病等,主动脉夹层就是其中极凶险的一种。浙一医院接诊的主动脉夹层患者中,超过一半患有高血压,许多病人降压药吃吃停停,造成血压波动大,更加容易导致主动脉夹层的发生。就拿王大伯来说,他平时血压控制的就很不好,在主动脉夹层发作前的20天血压更是飙升到200mmHg,连肾功能也受到了影响。

主动脉管壁质地差有先天和后天的因素:有些人主动脉管壁质地先天较差,存在基因缺陷,属于先天的动脉壁“豆腐渣工程”,如马凡氏综合征(Marfan Syndrome)。斯坦福大学心脏外科也在进行这方面的研究和临床应用。后天因素是指继发于其他疾病引起的动脉壁“劳损老化”,如动脉粥样硬化、糖尿病、大动脉炎、主动脉溃疡等。

如果人体存在这些内因,又合并控制不良的高血压,主动脉壁就容易撕裂。从以上病因可以看出,存在基因缺陷,血管老化,高血压控制不好的人群容易得病。


出现哪些症状需要警惕主动脉夹层?

急性主动脉夹层最具特征性的症状是突然发作的剧烈胸背部撕裂样疼痛,有病人描述感觉“撕心裂肺”,“自己被砍了一刀”一样。也有部分病人疼痛感不典型,临床就容易误诊。病人可合并有脏器缺血导致的表现,如肾功能衰竭少尿无尿、肝功能异常、肢体活动障碍等。

此外,主动脉夹层患者也可能以神经系统症状为主要表现。病人可出现晕厥、偏瘫、意识障碍、截瘫等症状,易误诊为脑血管意外。

也有一些病人一开始就表现为猝死。主要原因往往是夹层破裂或重要器官供血动脉如冠状动脉的缺血、受压阻塞等。


如何诊断主动脉夹层?

对于疑似主动脉夹层的患者,在急诊情况下,最方便患者及医生的选择是主动脉CTA(CT血管成像),这是确诊主动脉夹层最常用的检查手段。被检查者大可不必被CTA检查中碘对比剂的不良反应所吓倒,除非对肾功能衰竭及对其过敏者,这种显影剂是安全的。而且相较于疾病早发现早治疗,这点损伤又算得了什么呢。另外,心脏超声检查也是诊断主动脉夹层的好方法。超声检查对人体没有创伤,方便快捷,还能明确心脏瓣膜有无累及,评估心脏功能状况。


主动脉夹层手术后是否就完全康复了

罹患主动脉夹层的病人的主动脉一般全程都会有病变,属于全身损伤性重症。即使得到及时手术治疗,术后仍会出现各种各样的并发症,如:1、脑的损伤:脑血管栓塞、脑水肿、昏迷等,这在高龄患者会比较多见;2、肾功能损伤,有些需长期血液透析辅助;3、四肢缺血性损伤,严重者需截肢处理;4、肺的损伤;5、重症感染等。

急诊主动脉夹层手术是以抢救病人生命为目的,很多情况下,主动脉的病变不是能通过一次手术就能完全解决问题,有些病人需要多次手术。由于血管质地本身已偏差或者剩余动脉残留夹层恶化,即使在手术后多年,剩余的主动脉还有发病的可能,所以做好术后的身体康复、定期复查治疗很重要。


主动脉夹层如此的凶险,有什么办法可以预防和早发现主动脉夹层呢?

从外因角度说,预防主动脉夹层,控制血压是关键。

未经控制的高血压是中国人发生主动脉夹层的首要原因之一。对于高血压患者应规律监测血压,按医嘱调整降压药物,严格控制血压,不要自己觉得过得好好地就无所谓。

大部分夹层患者都缺少这方面的良好管控。这其中也包括妊娠期高血压的孕妇。患有马凡氏综合征或其他伴有血管损害的疾病的育龄女性,在备孕时一定要咨询产科、心血管外科专业医师。

节假日是主动脉夹层的高发期。节假日期间,人们的饮食和生活作息不规律,原本有高血压的人血压很容易出现波动,增加了发生主动脉夹层的风险。因此,控制血压、规律的饮食习惯和生活作息是预防主动脉夹层发生的三大法宝。

其次,当自己或家人发生急性剧烈胸背痛时,应警惕主动脉夹层的可能。急性主动脉夹层来势汹汹,常在未经察觉前夺人性命。以我院近期11例患者为例,1例患者在做检查的途中即夹层破裂去世。另2例患者在手术过程中夹层破裂(虽然抢救成功,但极度凶险)。因此,如果怀疑是急性A型主动脉夹层,病人应及时前往附近医院急诊就诊,接受基本检查、评估和支持治疗。配合医生建议,尽量不搬动和转运,尽快手术。


急性A型主动脉夹层是如何治疗的?

主动脉夹层患者,急诊时首先要控制心率和血压,控制疼痛。然后积极准备急诊手术。急诊手术治疗的目标是挽救病人生命,而不是一次性解决所有病变。

目前主动脉夹层手术技术已逐渐成熟,医生会根据病人的情况制定相应的手术方案,如升主动脉置换、带瓣管道替换升主动脉及主动脉瓣(Bentall术)、保留主动脉瓣的主动脉根部成形+升主动脉置换、全主动脉弓置换+降主动脉象鼻支架置入、同期冠脉搭桥等。


既然主动脉夹层手术风险这么大,如果病人情况不好,值不值得作这么大手术?

在主动脉夹层救治过程中,面临病情变化、手术创伤、术后并发症等重重难关,手术死亡的风险相当高。虽然高龄(年龄大于70岁)、心肌梗塞病史、既往主动脉手术史等是主动脉夹层手术的高危因素。但是,随着医学技术的进步,这些高危因素也不再成为手术的禁区。

2017年2月6日家在安徽省宣城市的79岁高龄的纪老太突然发作胸痛,当地医院主动脉增强CT提示急性A型主动脉夹层,立即送往浙一医院接受升主动脉置换和主动脉瓣置换手术后转危为安。2016年12月10日,杜先生突发剧烈胸痛,CT提示急性主动脉夹层,由于4年前杜先生的主动脉已经接受过手术,组织粘连严重,手术风险极大。浙一医院医生和病人耐心沟通病情,成功为他进行了二次手术。2017年1月6日,杭州55岁的陈先生因冠心病,急性心肌梗死接受了冠状动脉支架置入术。然而术后第3天,检查发现并发主动脉夹层,紧急送到浙一心脏外科做了主动脉弓置换手术,成功挽救了生命。在斯坦福访学期间,我看过好几位80多岁的病人都救治成功了。

总之,急性A型主动脉夹层发病凶险,和病魔的抗争是一场生死考量。而主动脉夹层的救治是一次生死时速。在这些和死神赛跑的时刻,往往需要病人和家属在短时间内要权衡利弊,做出重大抉择,以免丧失救治的机会。只有医患同心,不畏艰险,才有机会争得与死神赛跑的胜利。

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