她三岁,用了一年半的时间,赶跑了肿瘤君

  • 2019-10-18 17:10:36

本文为 MORE Health爱医传递为患者提供医疗服务的真实案例内容,经中美专家及患者同意后发布。为保护患者隐私,所有出现人名均做隐私处理,且就诊时间均有所调整。在世界的每一个地方,都有人在与癌抗争。请分享你的故事,让更多的人不再恐慌。


01


两岁,是宝宝可爱又淘气的年龄。

快满两岁的康康,也是这样。

但是偶然之中,妈妈感觉康康腹部有一块肿物,在右侧。但是摸压上去,康康没觉得痛,也没有出现恶心、呕吐等现象。 


那是去年2月的事。

去医院做了B超检查,发现是肝内有“多发实性占位病变”。全腹部CT检查发现肝右叶有一个巨大肿块(136mm × 90mm),可能是恶性肿瘤。血液检查发现甲胎蛋白(AFP)爆表:> 121000 ng/ml。 

4岁以下儿童,如果CT查出肝脏有问题,同时AFP超标,那有90%的可能性是肝母细胞瘤

除了肝,在双肺也发现疑似多发转移瘤


康康这个年龄的宝宝,应该都是学会了走路,满地乱跑,有的还会游泳。但是康康走上了化疗之路。

2月中,康康开始了化疗,用了顺铂、吡柔比星。每个月做一个疗程,做了3个月。

5月底,化疗改为异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷,做了一个疗程。在这次化疗中,康康反复出现高热、咳嗽、咳痰,经对症治疗后缓解。

6月初进行胸腹部CT复查,发现病灶缩小,但是仍有活性。6月中,康康进行了“腹腔镜肝右动脉结扎和右半肝分割术”。7月初,又进一步进行了“腹腔镜右半肝切除术”。

术后病理检查结果确诊为肝母细胞瘤,淋巴结未见肿瘤转移;胆囊组织未见肿瘤。

免疫组化检查(IHC)结果:CK(+)、AFP(+)、GPC3(+)、Hepatocyte(+)、CK19部分(+)、Ki67约40%(+)、ERG脉管(+)、D2-40脉管(+)、CD34显示肝血窦毛细血管化、Vimentin(-)、CgA(-)、CK7(-)、Syn(-)、CD56(-)、CD117(-)。

从7月到11月,康康又做了5个疗程的化疗,依然是每个月一个疗程,化疗使用的是异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷。

12月,经PET-CT检查,发现康康右肺上叶后段、右肺下叶背段有新发多发结节,代谢较活跃。左肺上叶下舌段小结节较前缩小。对这些结节,都不能排出转移瘤的可能性。

血液检查发现,AFP又再次升得很高,达1078ng/ml。结合肺部病灶,考虑肝母细胞瘤复发,因此康康开始了二线化疗方案:三氧化二砷+异环磷酰胺+吡柔比星+卡铂+依托泊苷。进行了两个周期化疗。

这期间,康康出现发热,经过抗感染治疗,症状好转。

2019年2月,从康康刚检查出疾病算起来,已经有一年了。AFP指标为498.9 ng/ml,仍然很高。胸部CT复查,发现左肺上叶下舌段结节较前增大,转移瘤的可能性增大。


02


因为可能出现的复发和转移情况,康康的父母联系了MORE Health爱医传递,寻找美国医生提供治疗建议。 

提供会诊意见的是美国哈佛医学院、美国丹娜法伯/波士顿儿童癌症和血液疾病中心的肿瘤专家Allison F. O'Neill医生。


Dr. O'Neill首先注意到康康在去年诊断有4期肝母细胞瘤之后,术前术后所接受的化疗与国外的常规化疗方案都非常不一样。

针对康康这样高风险的患者,美国是按照COG(Children Oncology Group,儿童肿瘤组织)所推荐的方案,欧洲是按照SIOPEL方案(International Childhood Liver Tumours Strategy Group, 国际儿童肝肿瘤治疗策略组织),日本是按照JPLT-2(Japanese Pediatric Liver Tumours Group,日本儿童肝肿瘤组织)的方案。这些方案所使用的都是逐渐累加剂量的顺铂或是吡柔比星/多柔比星方案。


但是,康康所接受的是完全不同的方案。

虽然在原发肿瘤手术切除之后,康康的AFP水平明显降低,但在多个疗程异环磷酰胺/卡铂/依托泊苷方案化疗后却并未出现过多改善。可能的原因有以下这些:

  • 肺部或肝部残余病灶
  • 对化疗药物出现抗药性
  • AFP检测不准确

假设AFP的检查没有问题,那可以断定是康康身体里还有残余病灶,而且对当前正在接受的药物治疗没有应答。 

目前唯一可能治愈康康的方案,是切除全部残余病灶,并使用有效的化疗药物。 

从现有病理报告来看,并不清楚原发肿瘤切除术时的切缘是否干净,有无肿瘤细胞残余。同时,影像学检查结果也需要由可以信赖的专家会诊复查。Dr. O'Neill认为,如果无法亲自对康康进行检查,也无法获得可靠的病理结果用以会诊,那么能够提供的建议将十分有限。 

即便如此,Dr. O'Neill仍然比较担忧康康活跃的残余病灶,并给出了两条建议: 

  • 尝试额外几个疗程含顺铂/多柔比星(或吡柔比星)的化疗方案。剂量需参照SIOPEL4或JPLT-2。
  • 如果AFP水平有所降低,可考虑对残余病灶进行切除。如果残余病灶均在肺部,那么可考虑切除肺结节即可。但如果肝部仍有残余病灶,那么则需要选择更为积极的手术方案,且有可能需要肝移植。

2月底,在与康康的国内主治医生视频会诊沟通之后,Dr. O'Neill建议立刻进行开胸手术,越快越好,切除在影像检查中看到的病灶。 

从康康的治疗过程来看,因为已经经过多轮化疗,这个肺部病灶基本不太可能在继续化疗的情况下消失,而剩余的肺部病灶就是AFP产生的源头。这种情况下,进行局部手术处理可能达到治愈的目的。如果不手术,很有可能在继续化疗的情况下产生耐药性,情况将进一步恶化。 

如果在手术中发现有不能切除的一些病灶,也不建议进行全肺放疗。因为孩子还小,全肺放疗的副作用不可忽视。全肺放疗只有在持续存在病灶(对化疗没有任何响应)或者复发的情况下才考虑进行。 

在手术之后,Dr. O'Neill建议继续给康康进行化疗,争取能够彻底清除微小残留病灶。在时机上要尽早,争取手术完成两周后就开始。如果化疗让AFP迅速变为正常,即可考虑停止后期的化疗。如果AFP不能很快正常,可以使用长春新碱和伊立替康进行维持治疗。在美国,用长春新碱和伊立替康的组合,在肝母细胞瘤里(尤其是高危组)有比较好的治疗经验。目前有案例报告显示,在肺部复发或者有顽固性肺部病变的患者中,使用长春新碱和伊立替康治疗6-12个月,可以促成长期缓解。


03


在会诊的同时,康康还在进行了之前的二线化疗方案,到了3月,康康已经完成了四个周期的二线化疗。4月初,康康进行胸部CT复查,发现左肺上叶下舌段结节较前缩小,原来是8mm x 5mm,现在6mm x 3mm。

根据Dr. O'Neill的建议,康康在4月进行了开胸手术,进行左肺肿物切除、胸腔粘连松解、左肺动静脉探查、胸腔闭式引流术。术后病理检查确认左肺上叶肿物为肝母细胞瘤转移。

在手术之后,国内的主治医生也参考Dr. O'Neill的建议进行了化疗。

5月初进行的化疗,化疗药物使用了顺铂、吡柔比星、5-Fu、长春新碱化疗。5月底 AFP已经降为28.24ng/ml。

5月底再次化疗,化疗药物为长春新碱、异环磷酰胺、伊立替康。化疗后出现骨髓抑制,予对症治疗后好转。6月中AFP为25.63 ng/ml。

6月中再次化疗,化疗药物为顺铂、吡柔比星、5-Fu、长春新碱。7月初AFP为26.75ng/ml。

7月初重复化疗,但因为体重增加,剂量也适当增加。最新的一次检查中,AFP为24 ng/ml。

AFP的正常值为25 ng/ml以下,这说明在二次手术及化疗之后,康康的指标正常了


04


在咨询中,康康的父母问了Dr. O'Neill一个问题:如何保护听力

 

对于非晚期的肝母细胞瘤,标准治疗方案是手术结合顺铂化疗,治愈率可以达到90%以上。但是,有高达60%以上的患者,在化疗之后都会出现不同程度的听力损伤。有临床研究发现,如果在顺铂治疗后6~8小时内给予硫代硫酸钠,可以取得保护听力的效果,大大减少出现听力损伤的比例[1]

对于早期的肝母细胞瘤,有最新的临床研究表明,如果减少手术后维持化疗的剂量,不会影响生存率,同时也大大减少听力的损伤[2]

但是,这是针对非晚期的肝母细胞瘤的情况。如果是晚期患者,目前认为使用硫代硫酸钠可能会影响治疗的效果,甚至影响患者的生存率。对于康康的病情,Dr.O'Neill不建议使用硫代硫酸钠

康康使用过的一个药物是阿米福汀。但是,肝母细胞瘤治疗的临床数据表明,阿米福汀并不能达到保护听力的作用[3]

在治疗中,康康还接受了一个药物:三氧化二砷。这个药物,其实有一个比较熟悉的名字:砒霜。这个药物确实被用来治疗一种特殊的白血病:急性早幼粒细胞白血病,但是目前没有用任何正规的随机临床试验研究过三氧化二砷对于肝母细胞瘤治疗的有效性,因此O'Neill也不建议使用


05


据统计,中国每年有高达4万名儿童得癌症,他们的生存率比欧美要低20%。

在所有癌症中,白血病和淋巴瘤是血液系统的肿瘤,其余的都是实体瘤。儿童肿瘤里,血液系统肿瘤占40%,实体瘤占60%。儿童实体瘤中,接近一半的是脑瘤,其余的都是各个器官的肿瘤。

有这样一个说法:儿童实体瘤的患者平均要被误诊5次。因为不能及时正确诊断,也缺少规范的治疗标准,导致中国小患者的生存率显著低于欧美。

与其他的小患者比起来,康康已经比较幸运了,不算是被误诊。但是,因为发现的时候已经是晚期,治疗也就不易。肝母细胞瘤常见的转移,就是肺转移。在第一次手术切除肝部的病灶之后,因为肺部还有病灶,仅靠术后的化疗,很难将AFP指标降到正常。

同时,由于对晚期肿瘤和癌症存在僵化的认识,觉得无法通过手术治愈,对于采取必要的手术也比较犹豫。

康康是肝母细胞瘤,发病率是每百万人中大约有一例。在康康的案例中,如果仅仅通过增加化疗的剂量,更换化疗的药物,还是很难获得完全缓解,更别说治愈了。同时,因为化疗带来的副作用,康康小小的身体不见得能够承受。

像康康这样的儿童肿瘤,因为容易误诊,与国际治疗方案也没有完全接轨,因此寻求国际专家会诊或许是获取最佳治疗方案的捷径。

国外的临床治疗指南,其实是一个很好的系统知识,是对具体疾病治疗经验的总结。第一时间就按照指南进行治疗,才最有可能获得最好的治疗结果。

巨人的肩膀已经在那,要不要站上去,只是一个选择

在获得国外医生的治疗建议之后,康康目前算是获得了完全缓解。

希望康康能够获得长期的完全缓解。



参考文献

[1] Brock, P.R., et al., Sodium Thiosulfate for Protection fromCisplatin-Induced Hearing Loss. The New England journal of medicine, 2018. 378(25): p. 2376-2385.

[2] Katzenstein, H.M., et al., Minimal adjuvantchemotherapy for children with hepatoblastoma resected at diagnosis (AHEP0731):a Children's Oncology Group, multicentre, phase 3 trial. The Lancet Oncology, 2019. 20(5): p. 719-727.

[3] Katzenstein, H.M., et al., Amifostine does not preventplatinum‐induced hearing lossassociated with the treatment of children with hepatoblastoma: A report of theIntergroup Hepatoblastoma Study P9645 as a part of the Children's OncologyGroup. Cancer: Interdisciplinary International Journal of the American Cancer Society, 2009. 115(24): p. 5828-5835.


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