耽误了2年,她的乳腺癌还有治愈的可能吗?

  • 2019-06-19 09:20:18


本文为 MORE Health爱医传递为患者提供医疗服务的真实案例内容,经中美专家及患者同意后发布。为保护患者隐私,所有出现人名均做隐私处理,且就诊时间均有所调整。在世界的每一个地方,都有人在与癌抗争。请分享你的故事,让更多的人不再恐慌。


 

我们讲了很多病例故事,都是国内的患者找美国的医生会诊,大家可能会产生这样一个错觉,认为中美差距比较大,国内的医生需要美国的医生来指点。

 

这个不但是错觉,而且是一个错误的认识。

 

在任何一个国家,有好人,也有坏人;有水平高的医生,也有水平差的。

 

今年4月,《新英格兰医学杂志》就报道了一个病例:美国芝加哥的一个没工作、没保险的60岁患者,被社区医院误诊为感染,用抗生素打发走人。后来病情恶化,才做了钼靶检查。然后社区医院的普通外科医生直接手术活检,发现是乳腺癌,建议乳房全切及腋窝淋巴结清扫术。

 

幸而该案例被一个公益组织看到,经过大医院肿瘤外科医生进行会诊,认为患者属于3期浸润性导管癌,其实只需要穿刺活检,不需要手术活检,而治疗也不需要做乳房全切1。

 

所以,哪儿的医生不是关键,关键是要有经验的专家。

 

什么样的病例需要会诊呢?一般都是疑难杂症,如果不是遇到难题,谁会愿意满世界找专家来解决呢?我们报道这些病例,是希望通过这种会诊和交流,可以把美国和世界上最好最新的医学经验,带到中国。

 

医学其实是在一个不断进步的科学,只有不断推陈出新,才能有生命力。而正因为医学是科学,有时候并不可能有一个绝对正确的治疗方案,而且在很多时候,同样的病情,可能有不同的解决方案。


即便在美国,其实也有“第二诊疗意见”这样的操作,寻求这种帮助的患者,不见得完全就是认为前面看的医生不行,很多时候就是想知道是否还有其他的可能性。

 

今天这个病例故事,就发生在美国,患者找了第二意见之后,又找了第三意见。


01


莲姐45岁,是一个住在美国的华人,无生育史,除了有点儿高血压,身体微微有一点胖(BMI 26),其他健康情况良好。

 

但是,在例行的钼靶筛查中,发现了问题。再次钼靶诊断之后,确认是有一个肿块。

 

莲姐还做了超声检查。从超声结果上看,莲姐左乳上有一个不规则的肿块,4.4厘米大,这也正是钼靶检查看到的肿块。此外,附近还有两个小的结节,一个7毫米,另一个6毫米。

 

莲姐看了当地的一个乳腺外科医生A。

 

当第一次听A医生说需要做活检进行病理鉴定的时候,莲姐是拒绝的,因为莲姐见医生的目的,只是想亲耳听医生给这样一个说法:啥事都没有,回家歇着吧。

 

莲姐心里特别希望这是虚惊一场。

莲姐:根本摸不到什么肿块,不存在的。


A医生:你自己做过乳房自检?


莲姐:没有……


于是,A医生对莲姐进行了触诊。莲姐坐立式,双手先上举,再下垂。

 

从外表看,莲姐乳房皮肤没有破损,乳头也没有分泌物,右侧乳房没有问题,但是在左侧乳房靠近乳头的外侧,能摸到一个大约4.5厘米的肿块。这个肿块很硬、边缘不规则,是一个不会动的肿块。挤压肿块的时候,莲姐并没有痛感。

 

这个手感,就是典型的乳腺癌的手感。


在左乳附近,还能摸到一个肿大的淋巴。

 

A医生不但无法告诉莲姐这是虚惊一场,而且从触诊来看,极大的可能性就是乳腺癌。但是,到底是不是癌,必须要进行活检,完成病理检查。

 

莲姐也拿到了核磁扫描报告,从检查结果上看,肿块的最大直径有7厘米!

 

这是非常大的肿瘤了!

 

在仔细问询之下,A医生发现:其实早在2年前,莲姐的检查就已经显现出了问题!如果不是家人的一再坚持,莲姐还会错过这次的诊断。

 

莲姐听从了A医生的建议,进行了活检。活检结果:浸润性导管癌。ER+,PR+, HER2-。淋巴结也有癌转移。

 

莲姐随后还做了CT检查,除了淋巴之外,没有发现其他远端转移。


根据莲姐的病理诊断,A医生的建议是保乳手术,只切除部分乳腺。当然,因为肿瘤比较大,即使是部分切除,也要切掉60~70%乳腺组织,乳头也可能不保。手术切除的肿瘤组织和淋巴结,可以送去进行基因检查,然后决定是否进行化疗治疗。

 

当然,也可以进行乳房全切,这样术后可以不需要做放疗。


图/Mystic Stamp Company


02


除了看地方医院的医生,莲姐也通过MORE Health 爱医传递,找了美国大牌医院的医生,想看看还有没有其他什么办法。

 

B医生是美国南方一个肿瘤大医院的乳腺外科医生。

 

B医生认为,应该先进行术前新辅助化疗,可以缩小肿瘤,然后再进行手术,但是手术要做全切,因为肿瘤太大,不激进一点都不行,而且莲姐还很年轻,值得使用比较激进一点的治疗手段,这样能够治疗得比较彻底,获得长久的生存。在手术之后,莲姐还需要接受辅助放疗,以免有漏网的癌细胞残留。同时,因为莲姐的病理结果是ER+,需要至少5年甚至更长时间的抗雌激素治疗。对于绝经前患者,抗雌激素治疗应该选用他莫昔芬。

 

莲姐讲述了A医生的治疗方案,对此,B医生是不认同的。

 

首先,莲姐属于年轻患者,肿瘤又大,这样的情况在B医生所在的医院,都会实施比较激进的治疗手段。其次,A医生说到的基因检查,应该是OncotypeDx,只适用于连淋巴结转移都没有的患者,因为这样的患者术后复发风险低,根据基因检查结果再决定是否进一步化疗。反观莲姐的情况,淋巴结已经被癌细胞侵犯,虽然只有一个,但是这个淋巴结已经完全沦陷,如果要做腋窝淋巴结超声检查的话,有可能发现更多受到侵犯的淋巴结。

 

所以,莲姐的化疗是必须的,可以在术前,也可以在术后,但是B医生倾向于在术前化疗,一来可以观察一下肿瘤对化疗的反应,二来可以避免癌细胞在全身转移的风险。


莲姐:化疗给予多长时间,怎么给予? 病人有什么副作用,是否能正常生活?


B医生:化疗使用阿霉素和环磷酰胺,每2-3周给予一次,此后12周每周给予一次紫杉醇。最大的副作用可能是脱发。病人绝大多数都能正常生活。


莲姐:预后怎么样?

B医生:现在我们还缺乏很多的信息。比如,我们不知道到底有多少淋巴结转移,对化疗的反应如何,这些信息对预后影响很大。

莲姐:还需要做什么检查?

B医生:需要做腋窝淋巴结超声检查。虽然已经做过乳腺核磁,但对于腋窝淋巴结来说,超声检查更重要。



03


此后,莲姐还找了另外一个医生C,是美国北方某肿瘤医院肿瘤内科的医生。

 

医生C认为,莲姐至少是3期乳腺癌,建议最好把病理标本和影像学检查结果再做一个会诊,此外建议做BRCA基因检查。

 

外科医生报告里说淋巴结摸上去比较固定,推不动,这意味着癌细胞可能已经累及淋巴结周围的组织,或者有更多的淋巴结已经被癌细胞侵犯了。因此,新辅助化疗对患者是十分必要的。对于使用基因检查的建议,医生C也觉得没有必要,因为这个检查仅仅适用于肿瘤比较小,且没有淋巴结转移的患者。莲姐的肿瘤已经很大,淋巴结已经被侵犯,化疗是必须的。

化疗的方法推荐使用强化AC-T的方案(ddAC-T),即阿霉素(A)和环磷酰胺(C),每两周一次总共4次,接着使用紫杉醇(T),每周一次,共12次。这样化疗一共要进行20周。医生C同样建议在手术之前开始化疗,即新辅助化疗,不但可以观察肿瘤对化疗的敏感性,还可以降低手术难度,比如本来可能要做乳腺全切的,新辅助化疗后就可以保留乳房。对于莲姐这种情况,以前一般需要进行腋窝淋巴结清扫,但是现在可能只需要切除前哨淋巴结。

化疗有哪些副作用呢?阿霉素主要的副作用是心脏毒性,所以需要检查心脏功能;另外可能有乏力、骨髓抑制、贫血等副作用。对于紫杉醇来说,除了轻度的恶心、乏力以外,有些病人可能有神经损害,也有人会对药物过敏。化疗的另外一个风险是引起卵巢早衰和提早绝经,这也要注意。如果患者有生育计划,可以考虑卵巢组织冻存、冻卵,或进行试管婴儿。


在化疗和手术结束以后,ER阳性患者至少需要使用5年抗雌激素治疗,可以把复发的风险降低50%。C医生建议使用卵巢抑制加芳香化酶抑制剂的治疗,这种治疗对于年轻、绝经前女性比单纯使用他莫昔芬要好,尽管他莫昔芬已经很不错了。抗雌激素治疗一般在化疗,手术和放疗结束后才开始,不建议和化疗或者放疗同时使用。

 

抗雌激素治疗可能带来抑郁的风险。如果患者有孤独症的病史,最好有精神科医生参与治疗,或者使用抗抑郁药物。

 

此外,患者肿瘤很大,在手术切除后可能还是需要放疗,但具体事宜可以咨询放疗科医生。


莲姐:是否适合参加临床试验?

C医生:参加临床试验是合理的选择,临床试验都是经过精心设计的。比如CDK4/6抑制剂( palbocicib),已经正式获得批准,用于治疗4期ER阳性乳腺癌,42个月生存率从46%提高到70%。目前的临床试验是在看这个药是否也能对早期的乳腺癌获得很好治疗效果。


04


莲姐看了三个美国的医生,医生的建议都不太相同。



很显然,没有哪个医生是臭皮匠,给出太离谱的建议。不同的医生可能由于视角不同,所以给出不同的建议。

 

为什么这些建议有所不同呢?

 

莲姐的病情还不是晚期,可以通过手术进行治疗,还有痊愈的机会,但是治疗的力度到底需要多大?往前一步,有可能带来太多的副作用,患者难以承担;往后一步,可能治疗不够,容易复发和转移。

 

B医生作为外科医生,从手术的角度看,当然是切除越完全,复发的可能性越小,尤其在目前肿瘤已经很大的情况下,即便想保乳,可能也保不了多少。为了保证获得最好的效果,B医生建议手术前后都进行化疗和放疗。

 

C医生是内科医生,对于药物的治疗更有信心,所以在手术方面相对保守,建议等术前化疗的效果出来做决定,能保乳就保乳。但是,在辅助化疗之后的抗雌激素治疗,C医生就比较激进,不建议使用常规的他莫昔芬,而是卵巢抑制加芳香化酶抑制剂。

 

C医生的建议,是基于目前的一项长期的临床研究2,3。这个研究对患者随访8年,发现如果是风险比较高的绝经前患者,在化疗之后使用卵巢抑制+他莫昔芬,无复发的比例是76.7%,而如果只使用他莫昔芬,无复发比例是71.4%。从总生存率来看,增加使用卵巢抑制,可以提高总生存率4.3个百分点4,达到89.4%。

 

同时,如果使用卵巢抑制+芳香化酶抑制剂, 无复发比例比卵巢抑制+他莫昔芬又增加4个百分点,但是总生存率没有继续提高5。

 

当然了,如果是复发风险不高的患者,使用卵巢抑制的好处就显现不出来。

 

虽然卵巢抑制与芳香化酶联用,治疗效果比与他莫昔芬联用要好,但是副作用也会更强一些。他莫昔芬相关的副作用是热潮和出汗,而芳香化酶更容易出现骨关节痛、阴道干涩、性趣减退。不是所有的患者都会经历这些副作用,但患者需要对风险有充分了解,才能更好地对治疗方案做出选择。

 

相比之下,A医生的治疗建议在各方面都非常保守,不但手术建议保乳,化疗也是要等待基因检查结果,短期来说不一定能看出有什么不妥,但是这样的保守治疗从长期来看,复发的风险很大,而一但复发,想再要获得很好的治疗效果,就比较难了。

 

可以看出,B医生和C医生的大体治疗方案是一致的。在综合考虑之后,莲姐决定在当地医院先做术前新辅助化疗,然后找B医生进行手术,具体手术方案根据化疗效果再定。之后再回到当地医院进行后续的辅助治疗。

 

乳腺癌不是一个太危险的疾病,但是需要早诊早治。


莲姐已经耽误了两年的时间,但是亡羊补牢可能还不算太晚,希望有这几个医生的建议之后,莲姐在治疗上少走弯路,早日摆脱乳腺癌的魔爪。



参考文献

1. Pallok, K., F. De Maio, and D.A.Ansell, Structural Racism — A 60-Year-OldBlack Woman with Breast Cancer. New England Journal of Medicine, 2019. 380(16): p. 1489-1493.

2. Fleming,G., et al., Abstract GS4-03: Randomizedcomparison of adjuvant tamoxifen (T) plus ovarian function suppression (OFS)versus tamoxifen in premenopausal women with hormone receptor-positive (HR+)early breast cancer (BC): Update of the SOFT trial. Cancer Research, 2018. 78(4 Supplement): p. GS4-03.

3. Lambertini,M., G. Viglietti, and E. de Azambuja, Controversiesin oncology: which adjuvant endocrine therapy is to be given to premenopausalpatients with hormone receptor-positive breast cancer? ESMO Open, 2018. 3(3): p. e000350.

4. Francis,P.A., et al., Tailoring Adjuvant EndocrineTherapy for Premenopausal Breast Cancer. N Engl J Med, 2018. 379(2): p. 122-137.

5. Pagani,O., et al., Abstract GS4-02: Randomizedcomparison of adjuvant aromatase inhibitor exemestane (E) plus ovarian functionsuppression (OFS) vs tamoxifen (T) plus OFS in premenopausal women with hormonereceptor positive (HR+) early breast cancer (BC): Update of the combined TEXTand SOFT trials. Cancer Research, 2018. 78(4 Supplement): p. GS4-02.

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