中年患癌也就罢了，偏偏还不知道癌从哪里来

中年患癌也就罢了，偏偏还不知道癌从哪里来

突然爆发的中年“危机”-急腹症原来是转移癌

40岁以后，我想过我会有中年危机，工作中的转型，生活中的压力等。我唯一没想过的是身体会出问题。我从中学就是运动健将，即使大学毕业，工作成家这么多年也一直锻炼，自己的身体自己了解，我还是蛮自信的，觉得疾病离自己很遥远，得癌症更是不可能的事。

然而2021年3月底，我突然腹痛到难以仍受，满头虚汗，朋友们把我送到了急诊室。医生怀疑我急腹症，做了加急CT。 没有看到炎症，却发现肝脏里有多个结节，腹腔淋巴结提示癌转移。接着做了胃肠道超声，在胃窦、小肠、直肠、结肠周围都发现弥漫性分布的实性占位， 伴腹水、系膜多发淋巴结肿大， 怀疑转移瘤或者胃肠道间质肿瘤(GIST)。这样的发现让我觉得难以置信。这些可恶的癌结节是什么时候在我身体中发生扩展的我竟浑然不觉。医生让我回顾是否出现过身体异常信号。我思前想后才想起来1月初曾经摸到肚子上有个小包，后来我就把这个事情给忘了。难道那是肿瘤吗？

医生查体时也注意到了脐周那个小的包块，给我做了穿刺活检。病理科报告发现既不是淋巴瘤，也不是胃肠道间质肿瘤， 而是有神经内分泌分化的转移性癌。 

癌从哪里来-真凶难觅

既然是转移，那原发灶在哪里呢？

接下来的PET-CT发现腹膜、网膜不规则增厚、脐部软组织密度结节影、肝门区、腹膜后多发肿大淋巴结，考虑恶性肿瘤， 但还是没有发现原发部位。

我的病理切片被送去会诊，加做了更多染色，结果也还是考虑转移性癌。

由于癌细胞分化很差，对组织来源和原发灶没有提示。

我也做了血浆基因检测，只有NF1基因突变，没有基因融合和基因拷贝数的变异。

后来的胸腹部CT除了腹盆腔的多发结节灶、肿块灶之外，还在双肺发现多个微小结节。

4月中，医生决定切除浅表的脐部肿物做更全面的分析检测。病理仍然是转移性，但由于切下来的组织比活检大很多，可以做更多免疫组化染色。结果提示低分化腺癌，有胆管等来源可能。另外，肿瘤的PD-L1评分为0%, HER2 染色阴性。肿瘤对免疫治疗和HER2 靶向治疗可能都不敏感。

腹部核磁显示大网膜、壁腹膜、肝包膜多发结节灶、肿块灶，考虑转移瘤；肝门部多发淋巴结肿大，转移可能性大。一项专门针对胆管的检查（MRCP）没发现肝内外胆管梗阻征象。

5月初又做了一次血液基因检测示除了没发现肿瘤特异突变之外，也没有检测到遗传的胚系变异。

虽然各种检查都做了，除了发现胸部腹部到处是转移灶，依然不知道究竟是什么癌。这个真凶隐匿得太深了…

边治疗边探究原发灶-追“凶”不放弃

由于转移灶多，还在继续生长蔓延，医生按照常规，给我开始了紫杉醇+顺铂化疗。

同时，因为有切除下来的肿块，又做了组织的基因检测，发现两个基因突变ATR 和MLL3 突变。但这些都不是已知的肿瘤驱动基因突变。而且，肿瘤突变负荷（TMB）低，微卫星稳定（MSS）， 都提示对免疫治疗反应差。额外的信息是，分子分型提示“最符合间皮瘤”。难道我得的是间皮瘤吗？ 

化疗两周期后的随访的胸腹部CT显先前切除的脐部病灶又长回来了，考虑复发。腹盆腔多发结节灶、肿块灶，部分较前增大，只有小部分病灶较前缩小。大网膜、肠系膜根部及肝门部、腹膜后仍然有多发肿大淋巴结。这说明当前的两药联合化疗效果不佳。

医生给我加了贝伐珠单抗和卡培他滨，与紫杉醇、顺铂四药联合化疗两个周期。

化疗的副作用让平时自诩身强体健的我很快吃不消，加上对身体里无处不在，还在继续长大变多转移结节的恐惧，我决定不能坐以待毙，要主动出击，寻求更肯定的答案，究竟是什么肿瘤，以及更好更有效的治疗方法，我还年轻，还有太多想做的事情没有完成。

国际会诊-专家答疑解惑

我的影像学检查、病理诊断和诊疗经过在UCLA影像科,纪念斯隆凯特琳癌症中心做了远程会诊。

纪念斯隆凯特琳癌症中心胃肠道肿瘤的主任 Leonard Saltz教授和胃肠病理专家Laura Tang教授对我的病例做了全面评估。

Tang教授根据肿瘤的形态学和免疫组化染色结果，考虑为低分化癌，最符合胰/胆系来源。Saltz教授认为，由于肿瘤的分子检测未检测到任何可供靶向治疗的突变，目前也已经开始使用四药联合治疗，且耐受良好。 对临床病史的详细回顾提示，已经做了足够的工作来探寻原发灶。他强调进一步寻找原发灶的努力未必有成效；即便有成效，也不符合患者的最大获益。他推荐继续按照推断的胃肠道（可能为胰腺或胆管来源）来源肿瘤进行经验性治疗。就目前来看，铂类+紫杉醇的化疗方案选择是非常合理的，在可以耐受的情况下加入氟尿嘧啶类药物也是很合理的。他对该方案是否会有获益持谨慎乐观态度，并建议完整进行2-3个月的治疗。然后再复查影像学检查。如果疾病稳定或者有所好转，且对该方案耐受良好，则倾向于继续本方案治疗，并每10-12周复查影像学检查来评估疗效。

Saltz教授也明确指出，对于现在的所有的方案来说，期待完全治愈是不现实的，也没有哪种方案可以无限期地控制疾病。当肿瘤进展的时候，可以选用其它在胃肠道肿瘤中常规应用的化疗方案。他更倾向于使用伊利替康进行治疗，并继续贝伐单抗。他还强调伊利替康仅在胆红素正常或很接近正常的时候才能安全地使用，因此建议尽早使用。如果胆红素水平显著升高且无法纠正，则不建议使用伊利替康治疗。另一种可能有效的药物是吉西他滨，可以留作后续其它疗法失效的时候使用。

关于治疗团队提出的免疫治疗系列问题，Saltz教授认为，由于肿瘤的分子检测结果显示没有很高的肿瘤突变负荷或PD1表达，结合可能的胰腺/胆道来源，他预计免疫治疗带来毒性反应的可能性高于其获益的可能性，他个人不倾向于采用免疫治疗。

关于针对肝脏的治疗，因为肝外存在相当量的肿瘤病灶，他不认为这些局部治疗手段会带来获益，因此不推荐采用。至于腹腔内热灌注化疗（HIPEC），考虑到转移灶的分布，也不会是恰当的治疗。

治疗团队的另一个问题是，分子检测的分析认为肿瘤“最符合间皮瘤”。Saltz教授则考虑这类鉴定组织来源的分析在未明原发灶肿瘤的治疗中是否有益尚未被验证，且没有获得NCCN指南的认可。他在患者治疗中不使用这些分析，也不确信其能提供有用的信息。他认为肿瘤的转移模式完全不符合任何间皮瘤的特征。因此，即使是间皮瘤，其生物学角度也会与典型的间皮瘤不同，没有理由认为使用间皮瘤的靶向治疗会有获益。

最后Saltz教授强调，他认为现在的医疗团队已经做出了谨慎而合理的决定，他对至今为止的治疗方案也十分赞同。

Saltz教授的详尽会诊意见让我对现在的诊疗方案更有信心，更安心。我会配合治疗团队，共同与肿瘤战斗，无论它是哪种肿瘤，来自哪里。