案例LIVE—病情的确诊是开启精准治疗的关键
  • 2018-03-22T06:13:22.000Z

病情的确诊是精准治疗的关键因素,无法确诊就无法“对症下药”。本期案例是一位18岁患者,通过中美顶级专家联合会诊,得以确诊病情,并且得到了精准的治疗方案。

病情的确诊是精准治疗的关键因素,无法确诊就无法“对症下药”。本期案例是一位18岁患者,通过中美顶级专家联合会诊,得以确诊病情,并且得到了精准的治疗方案。

患者病例摘要

患者基本信息:男,18岁。

会诊诉求:右颞右枕肿瘤切除术后,疑似外周原始神经外胚层肿瘤可能,小圆细胞未分化肉瘤可能。右肺门、左肺下叶前内基底段转移瘤(性质未定)。为明确诊断及下一步治疗方案,进行本次中美联合会诊。

简要病史:

病情发展经过:

患者于四年前出现咳嗽。胸部影像检查提示右肺部阴影。

全身PET/CT 提示:

1.右中下肺门肿块,FDG摄取增高,考虑淋巴瘤源性病变,淋巴结结核可能大,淋巴增生性疾病不能除外。                             

2.胸腺区密度增高,FDG未见异常摄取,考虑正常胸腺。

3.右颞叶低密度影,FDG未见异常摄取,考虑蛛网膜囊肿。遂行肺部肿物活检,病理学诊断:小圆细胞肿瘤,伴变性坏死。酶标:CK-,Vim+,CGA+/-,Syn-,Ki-67-,CD99+,CD56-,TTF1-。患者随后进行了全麻下行右肺下叶切除术(扩大性),手术顺利。术后患者恢复良好。

术后病理:右肺下叶病灶绝大部分坏死(凝固性坏死),坏死周围见组织细胞和纤维组织增生及淋巴细胞浸润。支气管切端未见明显病变。酶标:CK-,VIM+,SMA-,CD31-,CD34-,TDT-,CD56-。随后患者未进行系统治疗。

 

一年前,患者受凉感冒后出现发热,最高38.9 ℃,伴头晕呕吐,呕吐呈喷射状,伴四肢无力,予以静滴菌必治、退烧等对症治疗,经治疗症状缓解不明显,头痛症状较重。

 

头颅MR提示:颅内占位可能。随后予以甘露醇、甘油果糖脱水降颅压。给予罗氏芬抗感染,阿昔洛韦抗病毒等治疗,经治疗患者病情较前缓解,头痛减轻。

 

三个月前, 患者因“头痛呕吐,视物模糊,腰部疼痛”入院,查头颅CT及MR示右颞囊实性占位及右颞枕出血性占位。入院后在全麻下行右颞右枕肿瘤切除术,术后予以抗炎、止血、抑酸、脱水、激素等对症支持治疗,患者恢复可。

 

术后病理提示: (右颞部、右枕部)小圆细胞恶性肿瘤,肿瘤伴有EWSR1基因阳性(基因断裂,未出现常规融合),

 

提示

 

1.骨外尤文瘤/外周原始神经外胚层肿瘤可能。

2.小圆细胞未分化肉瘤可能。免疫组化:1.切片G:肿瘤细胞S-100(+), INI-1(+),EMA(小灶+),Vimentin(大部分+),Bcl-2(-/+),CD99(+,已重复),NSE(灶区+),CD56(部分+), CD34(血管+),CD31(血管+),F8(血管+),Ki-67(10%)。 2.切片A:肿瘤细胞Vimentin(+),S-100(+),Syn(部分+),EMA(小灶+), CD34(血管+),Ki-67(10%+)。

 

两个月前,患者行术后全身PET/CT提示

 

1.右肺占位切除术后:右肺门、左肺下叶前内基底段转移瘤。

 

2.右侧顶叶、颞叶占位术后:术区积液,少量积血。

 

3.右肺上叶后段炎性灶:左肺尖炎性小结节可能大。

 

4.胆囊结石。

 

5.其他扫描范围内躯干PET/CT检查未见明显异常FDG代谢征象。胸部增强CT提示:右肺门区占位及左下肺、纵隔多发结节影,考虑右肺癌伴左下肺、纵隔多发转移可能。患者此后未进行系统治疗。

 

主要治疗: 

 

手术史:

 

右肺下叶切除术

右颞右枕肿瘤切除术

放疗史:暂无

化疗史:暂无

免疫治疗:暂无

 

主要检查(最近):

 

影像学检查:

 

头颅MRI检查提示:右侧颞枕部尤文肉瘤术后改变;右侧枕叶局部片状强化,灌注稍高;请结合临床;右侧额叶结节状强化灶,考虑转移可能;左侧筛窦炎。

胸、腹部增强CT结果提示:右下肺小圆细胞恶性肿瘤术后,右支气管腔内软组

病理结果:左颞叶:尤文肉瘤/外周原始神经外胚层肿瘤(EWS/pPNET);免疫组化结果:CD99(+), ERG(-), Fli-1(+), STAT6(-), NeuN(-). Ki-67(+, 20%)。肺组织:小圆细胞肿瘤,伴变性坏死,酶标显示不理想,请结合临床。酶标:CK(-)、Vim(+)、 CGA(+/- )、Syn(-)、Ki-67(-)、CD99(+)、CD56(-)、TTF1(-)。

 

分子检测:FISH法检测t(22q12)(EWSR1): >50%肿瘤细胞内可见红绿分离信号或单独红色信号,本切片中以单独红色信号为主,提示(+),即有EWSR1基因相关易位。

 

 

会诊专家意见

  

病情总结

 

病人是一位18岁男性患者,对于该患者的诊断,当地医院似乎一直未给出明确判断。基于全部的病历资料,我们判断他应该是一位尤文氏肉瘤或者类尤文氏肉瘤患者,伴脑及肺部转移。

 

回顾患者病情,2014年切除的肺部肿物似乎很像疾病最起始的位置;尤文氏肉瘤(通常)起始于胸壁(Askin瘤)或者在椎旁部位(外周型原始神经外胚层肿瘤)都是有很明确的描述的,但是患者初始的胸部病变在肺门,确实不太常见。然而,在当时的PET扫描报告中没有发现其他的FDG-代谢位点,支持这是原发(发病)的部位的观点。目前在他的脑部及肺部都有进展性疾病。鉴于小圆细胞肿瘤显示波形蛋白(vimentin)和CD99染色阳性(这将有助于知道这是膜相关的),以及荧光原位杂交检测(FISH)EWSR1基因易位 ,都支持尤文肉瘤的诊断。而最近的患者脑部手术的病理结果高度支持此结论。基于上述判断,我们建议按照尤文是肉瘤的标准治疗方案进行下一步的治疗:

 

专家意见

 

1.    尤文肉瘤大多对标准化疗方案有效,肿瘤缩小甚至抑制,可能开始1-2天会有副作用,如骨髓抑制甚至感染,可能需住院。若化疗有效能延长生存率至几年,提高生活质量。

 

2.  该病人已发生多处转移,寻找原发灶对治疗无意义。 必须先用化疗缩瘤,再把每个病灶放疗或手术切除。

 

3. 虽然理论上化疗药无法通过血脑屏障,由于尤文肉瘤血管丰富,化疗药可能能进入中枢。先行3-4周期化疗,每2周期后行CT评估,缩瘤后再配合放疗。缩瘤成功行局灶放疗,若肿瘤对化疗药物无反应可考虑大范围放疗。其他部位放疗行4-6周。

 

4.  标准化疗方案详见:https://clinicaltrials.gov/show/NCT02306161

 

会诊获益分析

 

本次会诊针对案例患者复杂罕见的肿瘤,进行了深度分析,提出了较为明确的“尤文氏肉瘤”的诊断,并给出了对应的治疗建议。患者通过本次会诊最大获益为:

明确了尤文肉瘤的诊断。而该诊断,在患者四年前发病至今,当地就诊医生未进行相关考虑,而是更倾向与肺癌脑转移的诊断。通过本次联合会诊,中美医生在患者的诊断上达成了共识,并针对尤文氏肉瘤提出合理治疗方案,使患者能够在正确的治疗过程中,进一步评估治疗效果。给迷茫的患者及家属带来了新的希望。