美国知名重症医学专家为新冠肺炎的治疗支招

  • 2020-02-13 19:12:37

严聪颖医生简介

上海医科大学毕业,在美国拥有内科、呼吸科、重症医学和睡眠科四个专科行医执照,具有丰富的重症治疗经验,2009年曾经成功治疗过十二名猪流感重症患者。其中11例完全康复出院,1例因为严重慢性病并发,家属放弃治疗。她在Yale完成肺科和睡眠医学训练,在知名华盛顿大学肺科和重症医学科完成重症医学训练。


20多年的执业经验让她从新冠肺炎发病起开始第一天就一直牵挂着国内病人的治疗方案,在短短的一个月内,她给出了很多专业建议。最近李文亮医生、林正斌医生的去世让她心急如焚,她要用她的所有重症急救结合呼吸科的知识和经验来给国内临床一线的医生更多的支持。希望能够对重症病人的救护和减少死亡病例做出贡献。


以下是根据严医生录制的视频整理的文字(有删减):



淋巴细胞绝对值


一般来说中性粒细胞增多是细菌感染,淋巴细胞增多是病毒感染,但是任何一种单独的白细胞数值都不是决定是否需要使用抗生素的决定因素,我的意见是不用太过注意这一个数值。


不管什么原因引起的重症病人,都会有休克、多器官衰竭,关键是用抗生素能将它们都控制住,当病人出现血压下降时不管淋巴细胞是多少,你就需要用最强效的抗生素,像是头孢吡肟、万古霉素等;如果病人情况尚可,血压也正常,单用一些普通的抗生素也可以。特别是在中国,抗生素应用的比较广泛,因此早期可能就需要使用强效的药物。


另外中国的培养做的比较少,如果可能的话还是需要做细菌培养(血尿痰等),一旦抗生素不起作用,就可以根据培养结果更换抗生素。

另外关于丙球冲击,我认为不需要,丙球冲击有可能会增加病人的炎症风险。



白蛋白低


任何急性、休克病人的白蛋白都会低,因为白蛋白去结合毒素了,像是细菌、病毒,还有铁蛋白也会结合白蛋白,这些都会消耗掉白蛋白。


美国已经有相关的研究,这个时期病人体内的白蛋白其实是不低的,只是全部都成了结合状态,这个时候用白蛋白其实是浪费的,所以需要严格控制白蛋白的使用。什么样的病人才用白蛋白治疗,像是肝硬化的病人,血压低并且大量抽腹水的时候给与白蛋白治疗


我的经验是大部分的急性肺炎的病人如果给与白蛋白治疗,过两天再复查胸片就会发现整个肺都呈毛玻璃样,所以大剂量白蛋白是适得其反的,那什么时候再用白蛋白呢,就是病人病情稳定并且下一步用利尿剂的时候就可以和白蛋白合用。所以一般情况下白蛋白是不需要用的,它不能补充营养反而会适得其反。



炎性指标


我觉得用炎性指标来决定是否使用激素是不合理的,其实不管是新冠肺炎还是其他病毒、细菌导致的肺炎都是一样的,就是重症处理,已经有很多研究证实激素并不起作用。


那什么样的病人才需要使用激素呢?一个是CT上显示肺气肿的,另外COPD的,平时有支气管炎的,抽烟的,有睡眠呼吸暂停综合征的,这些病人我都是会用激素的。另外如果平时就有使用激素治疗的,那就需要进行大剂量激素治疗,并且在稳定后尽快减药。



RNA治疗的复查


这方面我也不知道有什么结果,所以没有什么意见。



电解质尽量调节正常


当病人出现碳酸氢钠下降时,需要尽量保持在20以上,这样血压会比较稳定。如果这个病人PH也变低的话,就需要补充碳酸氢钠,同时也要注意补钾。对于这种病人一天最少需要检查两次电解质,一旦出现钾低就要马上补上去。国内现在ECMO很少,大部分都是CRRT,如果用CRRT的话,那么电解质还是很容易调节到平衡的。


另外当病人上了呼吸机后需要保持酸碱平衡,但病人病情比较重时,插管的情况下PH又比较低,该怎么办呢?

这时候我给大家一个建议,就是在CRRT开始的时间将呼吸频率慢慢往下降,调到22、24左右,调整的时候需要保持病人与呼吸机的呼吸同步,如果出现不同步的话,可以使用肌松药。重症患者使用肌松药是有要求的,在保证气管插管位置准确,血压也控制良好的时候可以肌注甚至静滴肌松药来保证呼吸同步。用CRRT来调整酸碱平衡的同时可以降低压力支持水平和频率,将潮气量调整到400-450,使平台压保持在26到30,这样的情况下心肺功能很容易达到平衡,不会积累很大的胸腔压力。如何观察是否有胸腔压力积累呢,如果无明显原因下出现气道压力峰值增高,就需要考虑是否出现了胸腔压力积累。



干扰素


干扰素雾化,作为一个肺科的医生我是绝对不会做任何东西的雾化的。目前像是沙丁胺醇、异丙托溴铵这些雾化是可以的,但是你给一个干扰素进行雾化,你都不知道肺会对这个有什么反应。不要相信一些地方说的会有响应,不会有响应的,为什么呢?现在大家都知道病灶里有粘液有细菌,干扰素干扰谁呢?要起作用的话先要有吸收吧,病灶里都是粘液,干扰素要么进不去,要么就是和表面的细胞碎片结合了,是根本起不了作用的。而且还不知道这个干扰素会不会凝结更多的粘液从而形成粘液球,所以干扰素我是绝对不会用的



酸奶和维生素C


酸奶我是不提倡的,为什么呢?我们都知道大部分中国人都有螺旋杆菌的感染,所以很多人都有萎缩性胃炎。这种病人大部分食管都是扩张的,同时胃的蠕动力也有问题,这时候给他吃酸奶,就会粘在胃里,持续引起胃酸的分泌;关于维生素C片,吃的话是没有问题的,但是这周刚刚有文章指出维生素C对休克没有作用,所以对治疗并没有什么用


如果是想增加患者的抵抗力,去查铁蛋白,如果患者有缺氧和贫血,也就是血色素低、胃口不好,可以给患者吃铁剂、维生素,但不作为优先推荐;血糖是需要常规检测的,在ICU我一般不主张控制在80-120mg/ml,这样对护士压力非常大,控制在100-200是安全的。



D-二聚体


如果病人急诊入院时D-二聚体高的话是需要CT排查肺栓塞,如果是住院期间升高的话是不用太过关注的,因为如果病人在入院时的INR和血小板正常,也就是血小板在80以上的话都是要用肝素的。如果肾功能正常,500单位Q8H的用,如果肾功能不正常,我是不建议用依诺肝素的,因为很多病人会很快转成急性肾功能不全,伊诺肝素的半衰期比较长,容易引起出血。



肝功能受损


这一点上,我对所有的治疗都坚决反对。很多病人在休克的时候,低血压、缺氧的情况下都有一个休克以后的肝功能突然升高,这时都不需要处理。一般肝功能先升高,然后胆红素接着升高,它要升高到48小时以后。只要你低血压和缺氧控制住了,肝功能是自己会下来的,不需要任何药。


所有的补肝功能的药,只会增加肝脏的负担,千万不要用任何补肝的药。在肝功能是那么重要的情况下,不要再给它增加负担了。另外一个原因,所有的急性呼吸道窘迫综合症的病人,都有一个肺动脉的高压,这种高压是因为缺氧引起的。你想肺动脉高压导致右心室压力增加,然后右心房压力增加,最后一个终点的器官是什么,就是肝脏。所以肝脏一直是在淤血。哪怕他已经过了休克期,再给他一个补肝的药,病人怎么可能有胃口?肯定没有。所以从这一点上,不要用任何的补肝药,国内外所有的药,全部没有意义,它自己就会恢复,而且不会有任何后遗症。而且,你也减少了病人的输液量,因为在所有的重症肺炎里,最最要紧是要控制补液量,最好的东西就是生理盐水,其他不用。当CVP在12-15,你就不需要给任何的补液了。

 

病人的呕吐是在国内容易被忽视的因素,特别是病人心率和血压不稳,而且还插着管没办法说哪里不好,另外很多病人都是在打吗啡或者芬太尼,他们很多都有一个恶心的感觉。

这时候可以试一下昂丹司琼。增加胃蠕动的话,这次肺炎的大部分病人应该不会有肠梗阻的危险,当然也不能完全排除。如果怀疑有肠梗阻,还是要马上处理的。所以也可以用胃复安,胃复安5mg Q6H还是比较安全的,10mg的话就需要注意肾功能。



心率快


心率快,用辅酶Q10这个也已经被证明不适用的。所以不用给病人辅酶Q10的胶囊。我没查到曲美他嗪是什么东西,比索洛尔可以,我比较喜欢用美托洛尔。可以从12.5mgBid开始。


重症肺炎的心率控制是重点中的重点,必须把心率控制在70-80左右,然后其他的利尿剂等药物就可以继续用。如果心率、血压不稳的话,升压药在用,美托洛尔不能用,那就用胺碘酮。这种情况下就先不考虑它可能会引起肺纤维化的作用了,救命要紧。必须控制心率,心率正常,左心室的搏出量就正常。心率超过90以后,左心室的搏出量就会降低,这样就会引起左心室充血,左心房增加,然后引起肺水肿。所以,心率控制在70-80是最理想的。因为以后病人清醒过来的话,心率会上去,所以要准备好有一点回旋余地。


我查了11个,乙酰半胱氨酸泡腾片。这是没有对抗氧基损伤有帮助,也没有预防纤维化的作用。完全不要使用。我们在美国只用在泰诺中毒的病人,这是完全可以省掉的药物。


希望严医生的讲述能够对奋战在一线的医护人员们有所帮助,也希望疫情尽快散去。


(内容来源:易问医askdr,严聪颖医生直播视频,如有侵权请与我们联系)

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