听说美国人已经不做心脏支架手术了,我心里咯噔一下

  • 2019-08-28 17:02:50

在心血管疾病治疗领域,心脏支架是一个毁誉参半的存在。

有观点认为,心脏支架是在心脏上铸就的“钢铁长城”,让心脏供血畅通、让生命得以延续;也有观点认为,这一技术被过度使用,背后是一个不为人知的利益链条。加之2015年著名呼吸内科专家钟南山教授曾质疑心脏支架手术或存在滥用、网络上“美国已经淘汰了心脏支架手术”等说法大肆泛滥……一时间心脏支架被推到了舆论的风口浪尖。以至于很多患者对心脏支架手术心存芥蒂,听说医生建议放置心脏支架时,一边摆手拒绝一边心里暗骂医生居心叵测,“总有刁医想害朕”。

那么,心脏支架到底是魔丸还是灵珠?站在十字路口的冠心病患者又应如何取舍呢?


美国人已经不做心脏支架手术了?

网络盛传心脏支架是美国淘汰的东西,美国人现在已经不做心脏支架手术了。不少中国人听闻后捶胸跳脚,什么?人家淘汰的东西我还当个宝揣在心上?

事实果真如此吗?如果你去问美国医生,他们多半会大笑着惊呼“因吹斯汀”。据统计,目前,人口仅3亿的美国每年心脏支架手术例数超过100万例次;而人口数量4-5倍于美国的中国2017年实施心脏支架手术75万例次。而且,诸多名人包括前总统克林顿、小布什都成功接受过心脏支架手术。说美国已经不做心脏支架手术了,和说中国大妈旅行拍照已经不再挥舞丝巾了一样不符合事实和经不起推敲。

那么,为什么会有这样的传言,是空穴来风吗?事实是这样的:在美国,自2007年以来一直存在有关心脏支架手术的争论,争论的焦点主要是为没有明显症状的慢性心脏病患者安放支架是否适当。有很多人认为这种治疗方式被过度使用。但是针对有明确放置指征的患者来说,这种治疗技术仍在大量使用。因此,美国人已经不做心脏支架手术的说法其实是断章取义、夸大事实、以讹传讹。


心脏支架植入的更迭史

如同水中杂质变成水垢会阻塞管道一样,冠状动脉血管也会因斑块破裂形成血栓而造成堵塞,其后果可能是心脏供血不足、心肌梗死,甚至引发猝死。

放置支架的目的就是将已经狭窄或闭塞的血管撑开,恢复冠状动脉的血流,从而恢复心脏的供血

目前,心脏支架植入在全世界范围内仍然是心内科医生治疗冠心病的主要方式之一。在它之前,冠心病只有两个选择,要么药物治疗,要么开胸手术;不是效果不好,就是风险和创伤太大。

1977年世界首例经皮冠状动脉球囊扩张成型术(PTCA)作为第一代心脏支架诞生,从此拉开了冠脉介入治疗的大幕,其优势在于可以在血管扩张后取出,可重复放置,无异物反应。但是,其致命的缺点是疗效甚微。

随后,第二代心脏支架裸金属支架(BMS)诞生,虽减少了急诊搭桥和急性心肌梗死,但仍然没有消除再狭窄的发生风险;而且这种支架一旦植入后,就要终身与患者为伴。

第三代心脏支架为药物洗脱支架(DES),这种支架在金属表面涂有一层有机高分子涂层,涂层上载有能调控局部炎症反应和细胞增殖的药物,极大地降低了再狭窄率,但也需终身放置。

第四代心脏支架名曰生物可溶性支架(BVS),顾名思义,它可以在体内自行溶解,被机体吸收,这就解决了传统支架要以“异物”的身份在患者体内永远存在的困境。生物可溶性支架也是第一个被FDA批准的心脏支架。然而,尽管它在早期临床试验中表现优秀,但长期结果显示可能增加血栓形成的概率。由于需求量低,生物可溶性支架最终退出市场

第五代心脏支架镁合金可溶性心脏支架由镁合金制作,兼顾了第四代支架的可溶性和金属支架的承托力,且在恢复冠状动脉血管运动方面存在潜在优势。不过上述优势尚未得到长期、大规模临床试验的证实。其命运如何,我们拭目以待。


如何看待心脏支架手术?

心脏支架自然不是万能的神,但也绝不应该被妖魔化。

首先,急性心肌梗死患者应该争分夺秒进行介入手术。我们知道冠心病分为两个类型,一个叫急性冠心病,主要包括急性心肌梗死和猝死;另一种类型叫慢性冠心病。急性冠心病发病急,主要原因是血管急性闭塞,心脏失去了供血,导致心脏停跳。对于急性冠心病,传统上的治疗方式有两种:一种是溶栓,一种是急诊做支架。

不论是欧美的指南还是我国的指南都一致推荐,如果临床判断为急性血管闭塞,在12小时内,应尽快做支架或溶栓,这一点没有任何争议!而我国的现实情况是,有70%左右的人由于没有得到救治的机会而死于入院前。

即便入院,家属在签字的环节也要经历漫长的思考纠结过程,而开通血管的理想时间是发病后120分钟内,每拖延一分钟,就会有大量的心肌细胞死去。

因此,对急性心肌梗死患者,时间就是生命,开通血管越早,治疗效果越好。置入支架开通血管是最有效的方法,心脏支架挽救了很多急性期患者的生命。

其次,心脏手术的实施是否得当有专门的团队来监控。比如在美国,医疗质控团队会全程跟踪监督每一项医疗行为的实施是否安全合规,包括降低风险、控制感染、监控并发症等等方面,整个医疗过程都是透明的、可控的、可追溯的,可以视作循证医学的第二重保障。

第三,目前有关支架的争议主要集中在慢性冠心病领域。对于这部分患者,是否需要放置支架是有明确指征的、同时要请医生综合评估患者的实际情况来决定,也就是说,“支架不是你想放,想放就能放”。

对此,美国美国西南纪念医院副院长、医院心脏血管中心主任,休斯敦JF Southwest心脏病治疗中心专家丰建伟表示,

“在美国,堵塞程度达70%以上,同时伴有胸闷、胸痛或是运动型心绞痛,运动型心慌、气短等症状,且经运动型平板实验证实了存在运动型心电图的变化或经心脏核素扫描证实了存在可逆转的心机缺血,才会建议患者放置支架。也就是说,堵塞程度达到70%的慢性心脏病患者,一定要有明确的相应症状,医生才会进行手术干预。在美国的各级医院,医生都会严守这一原则。具体到每一位患者,医生还要根据其各方面情况进行全面评估。”

可见,心脏支架的放置原则是非常严谨严格的。


心脏支架手术是一劳永逸吗?

对不起,不是的!在健康问题上,从来没有一劳永逸的说法,因为身体和疾病都是在动态变化的,需要持续的监测和关注

心脏支架手术主要起到缓解症状、稳定病情的作用,并不意味着放了支架,心脏的问题就彻底解决了。

首先,冠心病病人的冠状动脉已经出现了病变,因此做支架只能排除其目前导致心肌梗死最危险部位的风险,对于其他严重程度还没有达到放置支架的病变部位来说,目前的安全可能会演变为日后的隐患,不可不防;其次,支架植入后还有很多问题,如支架内再狭窄,支架内血栓等。


支架血栓形成机制示意图


因此,要想达到良好的效果,术后的用药和护理不可忽视。

支架手术后常用的药物主要包括:

  • 抗血小板聚集药物,一类是阿司匹林,另一类是ADP抑制剂,如氯吡格雷或替格瑞洛

  • 他汀类药物,如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等

  • 控制心率的药物,如倍他乐克、康忻等

  • 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂,如普利类、沙坦类药物

  • 硝酸酯类药物,如单硝酸异山梨酯、消心痛等

  • 治疗高血压、糖尿病等慢性疾病的药物,也需长期服用


当然,每位患者的情况不尽相同,以上所述只是一个总的用药原则,具体到每位患者的治疗中,还需要更为精细化、个性化的治疗方案。


此外,除了坚持服药之外,患者还要积极改善生活方式,比如说做好术后康复运动、科学安排饮食和作息、戒烟戒酒、定期复查体检等。丰建伟医生非常推崇生活方式医学,他认为生活方式的改善对于心脏疾病患者的预后来说是至关重要的,研究显示,良好的生活方式一定程度上可以预防、减缓甚至是逆转血管的堵塞、促进斑块的缩小。对于接受了支架放置手术的患者来说也一样,因为这部分患者面临着一个重大的现实问题,就是预防血管的再狭窄、再堵塞。


综上,对于心脏支架手术,我们应抱着理性的态度来看待,既不应将其视作包治心脏疾病的“神器”,也不应该将其妖魔化。对于患者来说,疾病治疗的第一要义是在最适合的时间接受最适合的治疗。那么,如何判断心脏支架手术适不适合你呢,不要相信道听途说,也用不着紧张兮兮地自行搜索,正规医院里的专业医生都不要面子的吗?


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