《柳叶刀》指出,过度诊断又要背锅,甲状腺癌许多人不用立即治疗!

  • 2022-04-29 13:39:50

《柳叶刀》指出,过度诊断又要背锅,甲状腺癌许多人不用立即治疗!



经济水平的提升,民众对健康的关注,让体检越来越受欢迎。而在所有体检项目中,各种癌症的筛查是最热门的选项。其中,甲状腺癌的检出率最高。


 甲状腺癌是内分泌系统发病率最高的恶性肿瘤,临床上主要将其分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌以及髓样癌。
 
甲状腺发病率高而病死率低


 《柳叶刀》上发表的一篇文章《全世界甲状腺癌的流行病学状况:GLOBOCAN对2020年的发病率和死亡率估计》中指出,2020年在全球范围内,甲状腺癌的发病率都处于较高水平,其中,女性发病率明显高于男性,其发病率为10-1/10万,男性为3-1/10万;死亡率则较低,女性为0-5/10万,男性为0-3/10万。


 我国有学者研究指出,1990~2019年中国甲状腺癌总人群、男性、女性标化发病率年平均增长速度分别为2.47%、3.98%、1.65%,提示甲状腺癌发病总体呈现明显上升趋势。
 
 
 
 过度诊断导致甲状腺癌发病率高


 
 《全世界甲状腺癌的流行病学状况:GLOBOCAN对2020年的发病率和死亡率估计》指出,“甲状腺癌的发病率在许多国家和地区中都有所上升,然而,死亡率却稳定在较低的水平。这种流行病学模式在很大程度上被归因于过度诊断效应。” 论文同期评论指出,当前研究显示出的全球甲状腺癌的流行病学特征,强烈反映了甲状腺癌过度诊断的存在,甲状腺癌的过度诊断已经成为一个重要的全球公共卫生问题!
 
 
 

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过度诊断是现代医疗保健过程中危害大,耗费资源多的问题之一。过度诊断是指检查出那些不会造成伤害的异常情况,而这些异常情况有的不会有进展,有的在整个生命周期内不会引起症状或危害,有的也可能自愈。


 高分辨率诊断技术的过度使用导致了过度诊断的风险增加。诊断方式包括细针穿刺活检和B超的分辨率较之前有很大提升,还有CT等各种先进的影像学检查也在全国各地区得到普及,这些检查手段能够帮助医生发现那些没有临床症状的甲状腺癌。


 研究资料表明,在1999年至2008年间,韩国甲状腺癌发病率提高了6.4倍,但是其中95%的患者肿瘤都很小(小于20mm)。这些病患主要都是通过筛查、体检等方式被检查出来的,且此时期内,韩国甲状腺癌的病死率却依旧稳定。


 
发现甲状腺癌不必慌,结节不一定转化为癌


 甲状腺如果出现问题,就会引发许多疾病,常见的比如甲亢、甲减、甲状腺结节、甲状腺炎,以及我们一直在谈论的甲状腺癌。


 需要注意的是,即使是正常人群,也会有30%-60%的人,可通过超声检查发现甲状腺结节,可见甲状腺疾病发病率较高。


 许多人担心甲状腺结节会发展为癌症,其实,良性的结节一般不会转化成甲状腺癌。绝大多数甲状腺结节都不需要做什么治疗,只需要每一到两年进行超声复查,监测其生长速度即可。


 
 

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其中甲状腺乳头状癌(PTC),恶性度低,预后好。并且甲状腺癌相比我们熟知的其他癌症更“友善”,早期甲状腺癌的20年生存率能达到90%。所以说,即使发现了甲状腺疾病,我们也不必恐慌。
 
 如果检查出甲状腺癌,如果是早期,尤其是微小癌,可根据临床分期而采取手术治疗,部分危险性较低的患者,甚至可采取密切的临床观察即可,暂时不用做任何处理。



 
 甲状腺癌该如何治疗



甲状腺癌的治疗方法有很多,如手术切除、激素疗法、放射线碘治疗、放疗、靶向药物治疗等。


 甲状腺切除术是临床上最常用的治疗方法,分为甲状腺全切除术、甲状腺部分切除术。


 在接受甲状腺全切术后,患者需要终生服用左旋甲状腺素,这样既能够补充让生理功能正常运行的甲状腺素,还能够抑制刺激癌细胞生长的促甲状腺激素(TSH)的分泌,这就是激素治疗。


 放射性碘治疗主要是在全切术后,用于去除未完全去除的甲状腺组织,以降低复发的风险。如果在接受甲状腺切除术和放射性碘疗法后体内仍存在残留病灶的话,那么可以考虑放疗。靶向药物治疗则通常用于晚期癌症患者。


 甲状腺癌可分为分化型甲状腺癌和未分化型甲状腺癌,其中分化型甲状腺癌占患者总人数的90%以上,恶性的未分化型甲状腺癌则占不到10%。在分化型甲状腺癌患者中,多数患者的甲状腺癌属于低危甲状腺癌。


 符合低危甲状腺癌全部条件的患者,可以考虑观察为主。美国甲状腺协会于2015年发布的新版《ATA甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中推荐:低危甲状腺癌患者可将观察作为手术之外的选择。


 
 ps:分化型甲状腺癌该如何分级?


 美国甲状腺协会(ATA)的指南中,将分化型甲状腺癌患者的复发风险分为低风险、中风险和高风险三类:


 1.低风险的分化型甲状腺癌低风险意味着没有向局部侵犯或远端转移,周围组织和甲状腺床区外没有癌细胞,且原发病灶被完全切除。同时还需满足没有家族甲状腺癌史;无颈部放射暴露史;肿瘤不属于侵袭性病理型三个条件。


 2.中风险的分化型甲状腺癌中等风险的分化型甲状腺癌是指在手术时或放射性碘显影结果中发现肿瘤侵犯甲状腺周围软组织,肿瘤属于侵袭性病理型或存在血管侵犯。


 3.高风险的分化型甲状腺癌高风险则是指肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织且伴有远处转移,且肿瘤未完全切除。


 这份新指南中还将肿瘤分为1cm、1-4cm、大于4cm三种情况,只有大于4cm的肿瘤才做全切的推荐,而1-4cm推荐做全切或腺叶切除,小于1cm的肿瘤仅推荐做腺叶切除。


 对于高危患者和恶性程度高的未分化型甲状腺癌来说,手术切除配合甲状腺激素的替代疗法和放射线碘疗法,仍然是治疗方案的首选,这样可防止癌细胞转移,也可预防日后复发。当然,如果上述首选方案还是没能彻底消灭癌细胞,我们还可以通过化疗和靶向药物治疗等方法继续治疗。


 
 

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 甲状腺癌手术治疗需谨慎

 

由此可见,美国的这份指南中,对于甲状腺癌患者进行手术治疗的态度非常保守。


 对于低危甲状腺癌患者来说,盲目地进行手术治疗,可能导致许多副作用,且超过了该患者能够带来的益处。比如对患者造成声带损伤,患者会出现长期缺钙,且患者需要终身服药治疗等。


 有研究表明,甲状腺癌手术治疗导致并发症的风险较高,患者年龄在65岁以上的,出现并发症的风险是年龄低于65岁的患者的3倍。


 因此,对于甲状腺癌来说,体检是必要的,但治疗需谨慎。简单来说,如果检查出甲状腺癌,先不要恐慌,应该先做临床分型和分级。


 分化型甲状腺癌的患者,如果分级为低危型可以先观察为主,分级为高危型的和未分化型甲状腺癌患者,应行手术和其他治疗方法配合的综合治疗。


 最后需要大家注意的是,不要忽视微小癌,微小癌并不等于低危癌。我们不能以肿瘤的体积大小来判断肿瘤的恶性程度,因为有的微小癌也有可能在早期就出现局部侵犯和远端转移,对肿瘤恶性程度的判断应该以是否有远端转移为准。


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