间质性肺炎是肺癌放化疗、靶向及免疫治疗所引起的严重副反应之一

More Health 间质性肺炎

间质性肺炎（interstitial pneumonia）, 在某些特定情况也叫间质性肺病（interstitial lung disease, ILD）是肺间质的炎性和纤维化疾病，以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为基本病理改变，最终导致肺泡-毛细血管功能的丧失。

导致间质性肺炎的原因很多，包括感染，职业或者环境因素，药物，结缔组织病等。随着肺癌成为当前全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，与肺癌治疗，如化疗、放疗、靶向及免疫治疗等相关的间质性肺炎，这种治疗导致的副反应，也越来越常见。

间质性肺炎的临床表现、影像学特点、及病理学检查

间质性肺炎的病程进展多数缓慢，早期为炎性浸润，逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位，最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，出现致命性急性呼吸窘迫综合征，呼吸功能衰竭而死亡。

临床表现：胸闷气短、干咳、发热、渐进性、劳力性气促。在肺纤维化逐渐加重的过程中，病人会出现限制性通气功能障碍、低氧血症，乏力及肺部感染；个别患者有中度肺动脉高压，多伴随紫绀。

X线胸片及CT检查：以双肺弥漫阴影为主，网格条索状、弥漫毛玻璃状、结节状，亦可呈现多发片状或大片状等，或混合存在。由于病变导致肺容积减少，后期可见区域性囊性病变（蜂窝肺）。高分辨CT可以更细致的显示肺组织和间质形态的结构变化和大体分布特点，现已成为诊断的重要手段。

病理学检查：肺活检是诊断的金标准。分为两种，一种是应用纤维支气管镜或CT引导下穿刺肺活检，其优点为操作简便，安全性高，可作为常规检查，且便于复查，但因所取的肺组织过小，误诊率及漏诊率较高。另一种外科肺活检（包括胸腔镜或开胸肺活检），虽可全面观察病变的类型和程度，但此方法为有创性检查手段，临床很少应用。

间质性肺炎与肺癌靶向及免疫治疗的关系

靶向治疗相关：通常发生在开始治疗后3-7周。如患者口服EGFR抑制剂（TKI）吉非替尼期间突然有发热、干咳等症状，应警惕间质性肺炎的发生；如果呼吸困难突然加重应警惕间质性肺炎致突发气胸的可能。大约90%患者之前有化疗或放疗史，但发生的机制尚不明确。已知EGFR参与肺部损伤的修复，推测EGFR-TKI通过抑制EGFR表达、减少组织中EGFR含量、降低EGFR的活性、抑制气道上皮细胞的生长和修复、妨碍肺部损伤的修复从而导致间质性肺炎。另外，炎症反应、药物过敏、肿瘤坏死释放出大量的肿瘤坏死因子等都可能起到促进作用。男性、吸烟、既往有肺纤维化、化疗史和一般状况差等均是高危因素。

美国FDA的一项回顾性研究指出在50, 000例接受吉非替尼治疗的患者中发生ILD的风险大约为1%。如果靶向治疗同时联合化疗，风险相对增加，尤其是联合吉西他滨时，因为两种药物均有较强的肺毒性。厄洛替尼治疗的患者同样被观察到ILD，其它靶向治疗相关的ILD相对罕见，可能与新一代靶向药物作用靶点不影响EGFR与肺部损伤的修复有关。索拉菲尼为多靶点靶向药物，主要用于年龄较大的晚期非小细胞肺癌，目前的临床试验尚未发现索拉菲尼相关的ILD副作用。

免疫治疗相关：以PD-1/PD-L1为代表的免疫治疗在多种晚期肿瘤治疗中取得了突破进展，带来长期生存的希望。但是免疫治疗带来的副作用也不容忽视，尤其是免疫治疗导致间质性肺炎，由于症状不典型，但可能危及生命，需要引起足够的重视。

不同的PD-1药物发生间质性肺炎的比例不同，研究数据显示，纳武利尤单抗为0.5%，帕博丽珠单抗为3%，阿特珠单抗为3%。伴有慢性肺炎的非小细胞肺癌、PD-1与CTLA-4联用、有肺部放疗或者慢性阻塞性肺病史的患者，在使用PD-1/PD-L1免疫治疗5个月左右，比较容易出现免疫治疗相关的间质性肺炎。常见症状有胸痛、咳嗽新发或加重、呼吸急促等等。但是部分患者可能没有症状，而仅仅在影像学检查时发现。

间质性肺炎的诊断与鉴别诊断 

间质性肺炎的诊断基于临床表现，影像学和病理学检查。但由于其症状并不特异，当肺癌进展时，或者有感染、心血管疾病、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病等也可以出现类似临床表现。鉴别诊断是临床工作中需要注意的问题。

鉴别诊断包括：

1. 肿瘤进展：评估肿瘤标记物水平有无增高；影像学检查有无胸腔积液或心包积液及其它肿瘤进展的表现。
2. 肺感染：血常规，痰培养及血培养，明确有无感染；C反应蛋白水平或聚合酶链反应等也有一定参考意义。
3. 心脏疾病：心电图检查是否有心肌缺血或心肌梗塞等；超声心动图看心脏射血功能是否异常；最后观察有无心衰、心肌缺血等相应症状及体征。
4. 肺栓塞：CT显示肺动脉内低密度的充盈缺损；凝血功能检查及评估，动脉血气分析；肺动脉造影，有创性，当其它手段无法确诊时考虑。
5. 慢性阻塞性肺气肿：患者多有长期慢性病史，肺功能检查的表现与间质性肺炎有显著区别。

间质性肺炎的治疗 

通常根据病情给与对症治疗，比如吸氧、激素或者其它药物治疗。部分严重的患者可能需要暂时或永久停止相应的靶向或者免疫治疗。大多数患者在停止相关治疗后症状便会有所减轻。糖皮质激素对控制病情有显著疗效，但应注意机会致病菌感染，肺结核患者需预防复发，必要时联合应用抗结核药物。不能接受或不能耐受激素者可改用免疫抑制剂，或减少皮质激素量加用免疫抑制剂。

总结

综上所述，间质性肺炎是肺癌放化疗、靶向及免疫治疗所引起的严重副反应之一。因其发生机制的多样化、临床症状与其它呼吸系统疾病的相似性，往往干扰诊断，延误治疗，导致病情迅速加重、恶化，甚至危及患者生命。在肺癌治疗的临床工作中要提高警惕，早预防、早诊断、早治疗，提升患者的生活质量及预后。