干货 | 关于中美肝癌治疗差异,你不知道的那些事儿
  • 2017-11-07T05:21:50.000Z

肝脏是人体极为重要的器官之一,主要负责新陈代谢。肝癌在世界范围内严重威胁人类健康和生命,其发生率在全部恶性肿瘤中,排在第五位,病死率排名第二位。

肝脏是人体极为重要的器官之一,主要负责新陈代谢。肝癌在世界范围内严重威胁人类健康和生命,其发生率在全部恶性肿瘤中,排在第五位,病死率排名第二位。

肝癌的分类

广义上的肝癌包括肝细胞癌、肝内胆管癌、混合性肝癌及一些少见类型。其中,肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是原发性肝癌中最常见的一种病理类型。

尽管近年来对肝癌进行了大量的研究,但是肝癌的发病率和死亡率仍居高不下。肝癌相关数据的中美差异见下表。

据最新数据统计,在所有恶性肿瘤中,肝癌的致死率在中国排名第三位,美国排名第四位。中国每年的新发病例约为46万,美国约为4万,中国是美国的10余倍。死亡病例方面,中国约42万,美国约为3万,中国是美国的14倍。而五年相对生存率方面,中国只有10.1%,美国18%,中国较美国低8个百分点

事实上,中国一直以来都是“肝癌大国”。据统计,中国新增肝癌病例数和死亡病例数均占全球新增病例数和死亡病例数的一半以上

在中国,肝癌发病率高于0.02%以上,而欧美大部分地区肝癌的发病率只有0.005%左右。曾经有一位美国的科学家还专门针对不同出生地的中国人肝癌的发病率做了统计,结果表明,美国出生的中国人肝癌的发病率仅为本土出生的中国人的1/3

肝癌病因

纵观以上数据,究竟是什么原因导致中国如此之高的肝癌发病率以及中美悬殊差异呢?从肝癌的发病原因来看,差异体现在以下几点:

1、经典的肝癌三部曲

肝炎-肝硬化-肝癌,被称为肝癌三部曲。肝炎病毒感染是肝癌发生的最主要原因。研究表明,约10%的病毒性肝炎可发展成为慢性活动性肝炎,而50%的慢性活动性肝炎可进一步发展成肝硬化,9.9-16.6%的肝硬化则可发生成为肝癌。

 病毒性肝炎主要以乙型肝炎为主,其次为丙型肝炎。中国乙肝病毒携带者约9000万人,其中约2800万人为慢性乙肝患者。有数据显示,每10万个人中,急性与慢性乙型病毒性肝炎的患病人数,中国有963例,美国有35例,中国是美国的28倍。而中国的乙型病毒性肝炎患病率为71%,美国为11%,中国是美国的近7倍。如此庞大的乙肝病毒携带人口基数,是导致肝癌在中国肆虐的主要原因。

2、过量饮酒

过量饮酒是引发原发性肝癌的诱因之一。饮酒可导致酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化等多种慢性肝病,并且能够加速促进肝癌三部曲的发展。在“酒文化”盛行的中国,过量饮酒、酗酒的人群极高。据统计,中国饮酒的人群暴露率为13.90%,若能去除饮酒这一病因因素,原发性肝癌的发病率预期可减少约 1 /10。

3、黄曲霉毒素B1泛滥

黄曲霉毒素B1是一种由曲霉属真菌所产生的有毒化合物。它主要在温暖、潮湿环境下的玉米、花生、稻米和小麦等谷物中产生。流行病学调查显示,粮食受黄曲霉毒素B1(AFB1)污染严重的地区,肝癌发病率更高。有学者对全球范围的原发性肝癌进行分析,得出结论是黄曲霉毒素B1在4.6%~28.2%的病人中起决定性作用,尤其是中国等发展中国家。我国的肝癌高发区,集中在广西扶绥、江苏启东、广东顺德、福建同安等地,而当地居民食用的粮食中均存在不同程度的黄曲霉毒素B1污染的现象。

4、可致肝毒性的中药

 传统的中药药材中的确会出现损伤肝器官功能的问题。这在于药物都会经过肝肾代谢,有的中药毒性过大。《凤凰周刊》曾在2014年报道:在全国16家大型医院的药物性肝损伤病例中,中草药占致病因素的20%。急性肝衰竭最主要的病因是服用具有肝脏毒性的中草药。近年来随着我国中药的规范化管理和使用,中药至肝癌事件得到了有效的控制。

5、环境污染等其他因素

日趋恶劣的外在环境和不良饮食习惯等也与肝癌的发生密切相关。空气污染、汽车尾气以及油炸食品中的三四苯丙芘、丙烯酰胺等成分,对肝脏损伤非常大,同时也是国际癌症研究机构中明确列出的高危致癌成分。此外,吸烟中的尼古丁、焦油成分能够刺激肝细胞增生,导致癌症高发。

正是由于以上因素,导致中国肝癌的新发病例、死亡病例以及五年相对生存率均高于美国。那么关于肝癌治疗手段和药物方面,中美有何差异呢?

肝癌治疗

早期肝癌首选手术治疗,这一点在中美肝癌治疗指南中并无明显差异。晚期肝癌需要进行化疗、放疗、靶向治疗以及免疫治疗等系统性治疗,在这一部分,美国较中国医疗优势显著

化疗方面

传统的化疗药物对晚期肝癌效果甚微,因此目前中美指南大多推荐肝动脉化疗栓塞术(TACE)。即将导管选择性插入到肿瘤供血靶动脉后,以适当的速度注入适量的栓塞剂,使靶动脉闭塞,引起肿瘤组织的缺血坏死。同时,可在导管内注射化疗药物,使药物直接到达瘤体部位,增加局部药物浓度。

放疗方面

放疗对于肝癌来说能够在一定程度上缩小肿瘤,减轻疼痛。然而传统的放疗手段造成的辐射会破坏瘤体周围的正常组织,影响肝功能。

而目前最先进的质子放疗可以有效改善上述不足。质子是一种带正电荷的亚原子粒子,通过质子束照射肿瘤靶区,能破坏肿瘤细胞的DNA,最终导致肿瘤细胞死亡。质子束和传统放疗所用的X线最大区别是它们在体内的剂量分布。质子束的射程终点处有一个明显的局部高剂量区(Bragg峰),针对瘤体实现最佳照射治疗效果的同时,对周围正常组织进行了很好的保护。

根据国际粒子放疗协作组织(PTCOG)网络公布的资料,到2016年11月,国际上正在运营的质子中心56个,其中美国的质子中心最多,处于全球领先水平。而我国的质子中心刚刚起步,目前认证运营的质子中心只有1个,与美国相比,差距明显

靶向治疗

肝癌的靶向治疗并不像肺癌那样发展十分迅速,自2007年第一个获批治疗肝癌的靶向药物索拉菲尼上市以来,十年来并没有更多的靶向药物被批准上市。直到2017年小分子靶向药物Stivarga和肿瘤免疫药物PD-1抗体Nivolumab的上市为肝癌的靶向治疗开启新篇章。而目前这两个药物在中国暂未上市。

Stivarga(regorafenib,瑞戈非尼)

2017年4月,美国FDA批准拜耳公司的Stivarga,允许其用于接受过索拉菲尼治疗的肝癌患者。这是继索拉菲尼后,FDA批准的第二个肝癌靶向药物。Stivarga是一种多激酶抑制剂,通过阻断多种促进肿瘤生长的酶,从而抑制肿瘤的发生发展。

该药物此前已获得FDA批准用于既往治疗无效的转移性结直肠癌和胃肠道间质瘤。此次扩大肝癌的适应症是基于一项包含573名接受索拉菲尼治疗后病情进展患者的临床试验,试验结果表明,Stivarga治疗组中位数总生存期为10.6个月,中位数无进展生存期为3.1个月,分别较对照组延长2.8和1.6个月。总体缓解率上,Stivarga治疗的患者达到了11%。

Nivolumab

2017年9月,FDA批准PD-1抗体药物Nivolumab用于接受过索拉菲尼治疗后的肝癌患者。该药物的批准此次加速批准基于CheckMate-040临床试验。该研究中,14.3%的患者在Nivolumab治疗后出现缓解。完全缓解率为1.9%(3/154),部分缓解率为12.3%(19/154)。在所有缓解的患者中(n=22),缓解时间范围为3.2至38.2+个月,91%的患者缓解时间达6个月或更长,55%的患者缓解时间达12个月或更长。安全性方面,该药物并未出现新的安全警示。在II期试验中,3~4级不良反应仅为23.5%。最常见的3~4级治疗相关不良事件为天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶升高,无临床表现。该药物是首个在肝癌上获批的免疫药物,具有里程碑似的意义,正式开启了肝癌免疫治疗新时代。

综上所述,肝癌的治疗,特别是晚期肝癌的系统性治疗方面,美国优于中国。相信在未来,随着我国对肝癌研究的不断深入,对病因的有效控制以及新药的涌现,中国对肝癌治疗会越来越好。然而就目前而言,我国对肝癌的综合治疗还需要进一步提高。

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References:

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