出国看病资讯药师讨论血管内皮生长因子/IO AE在肾细胞癌中的缓解/财务毒性

出国看病资讯药师讨论血管内皮生长因子/IO AE在肾细胞癌中的缓解/财务毒性

Kirollos Hanna, PharmD, BCPS, BCOP, FACC表示，在考虑联合免疫治疗和VEGF抑制治疗肾细胞癌(RCC)时，考虑不良反应(ae)，特别是共同不良反应(ae)是重要的，需要谨慎处理。——出国看病

目前肾癌的治疗前景如何?

当我们研究肾癌或RCC时，过去几年为我们的患者带来了许多令人兴奋的治疗方式和机会。几年前，我们使用单一的VEGF抑制疗法，对于晚期或转移性疾病的患者和那些预后不良的患者，结果都不是最理想的。——出国看病

随着时间的推移，我们了解到VEGF抑制，免疫疗法，甚至某些免疫疗法如ipilimumab /nivolumab (Opdivo)的组合，已经扩展了RCC患者的治疗选择，以及扩展了我们针对这种疾病状态的各种治疗测序策略。——出国看病

在某种程度上，这也带来了许多挑战。显然，随着时间的推移，使用这些特定的治疗方式，治疗肾细胞癌的费用增加了。我们也有一些障碍和一些后勤，围绕着治疗方案应该提前使用。我们如何对最佳的治疗方法进行排序以尝试扩大对患者的疗效?在这些药物的耐受性方面，我们也有一些障碍。——出国看病

基于此，这是一个非常激动人心的时刻，但很多工作和临床试验正在进行中，以扩大这种特定的疾病状态。我们甚至开始在III期疾病患者的辅助设置中看到治疗方法。辅助免疫疗法是我们最近才开始看到的。——出国看病

哪些与免疫治疗药物和联合疗法相关的不良反应值得考虑和警惕?

在免疫治疗中常见的是任何类型的炎症过程。一般来说，它的耐受性很好。你可能会看到一些内分泌病变，AST/ALT(天冬氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶)变化，一些皮肤毒性或GI(胃肠道)毒性，但在大多数情况下，免疫治疗方案耐受性良好。——出国看病

在RCC的一些领域，我们确实有ipilimumab和nivolumab (Opdivo)等[联合治疗]。当你观察基于Keytruda的派姆单抗(pembrolizumab)方案在RCC中的安全性时，例如派姆单抗与阿西替尼(Inlyta)相比，由于PD-1机制之上的CTLA-4机制，伊匹单抗加纳鲁单抗的方案，我们有时会看到当你采用免疫治疗/IO治疗组合时，免疫介导的不良反应发生率更高。——出国看病

对于VEGF抑制，这是一组完全不同的ae，尽管在两种治疗类别中有一些ae是共享的。当你观察VEGF抑制时，我们会看到高血压和蛋白尿素。其中一些患者可能有胃肠道不良反应。他们中的一些人可能有血液学不良反应，但正如我提到的，当我们结合这些治疗方法时，免疫治疗的共同不良反应特征有时确实使其具有挑战性。Cabozantinib + nivolumab, pembrolizumab + axitinib, avelumab [Bavencio] + axitinib是另一种潜在的组合。所有这些都是VEGF与免疫疗法的结合。其中一些共同的ae是内分泌疾病。这两种治疗方法都可能导致甲状腺功能减退或各种类型的内分泌疾病。——出国看病

如何帮助减轻免疫治疗不良反应?

解决这个问题的方法基本上是一样的。你会让病人接受某种激素替代，然后我们开始看到像AST/ALT升高这样的事情。很难知道这是由于VEGF抑制剂还是主要是由于免疫疗法?我们的方法会有一点不同。如果是与免疫疗法相关的转氨酶升高，可能需要类固醇，而对于VEGF抑制剂，类固醇不会有太大作用，比如皮肤毒性或腹泻。如果你有一个腹泻的病人，它可能是由VEGF引起的，也可能是由免疫疗法引起的结肠炎引起的。——出国看病

虽然一些支持性治疗可能有助于控制腹泻，但你的免疫介导型腹泻可能需要类固醇来抑制t细胞的活性。我们必须了解这些不同治疗方法的半衰期和机制当你试图干预不良反应时，尤其是那些共有的不良反应。——出国看病

如果病人确实有腹泻，考虑每3周、每4周、每6周服用一次免疫疗法。从免疫疗法的角度来看如果你想评估它是由VEGF还是免疫疗法引起的你不会做太多的事情。VEGF抑制剂通常半衰期短;我们的大多数VEGF抑制剂每天服用一次或两次。你有时可以通过简单地持有VEGF抑制剂几天来进行干预，看看AE是否有所改善。如果没有，那可能会让你认为这可能与免疫有关因为那些免疫介导的不良反应会持续很长时间除非我们抑制t细胞的活性。

像高血压——这是vegf特有的毒性——说明药剂师、护士或参与口服化疗项目的人都需要打电话给病人，评估他们的血压。我曾见过一些病人，他们可能开始接受治疗，他们的血压在开始使用VEGF抑制剂的一两周内急剧上升。在其他患者中，高血压从来不是一个问题，他们做得很好。早期评估很重要，只是为了确保我们控制高血压，如果它确实发生了，我们解决它，无论是通过优化他们目前的抗高血压药物还是开始新的抗高血压药物。在大多数情况下，大多数治疗组合确实具有良好的耐受性。——出国看病

在碾压混凝土领域是否存在需要强调的障碍和挑战?

与其他疾病类型相比，我们在肾细胞癌领域不会遇到太多障碍。RCC并不比其他任何东西都突出。从宏观的角度来看，金融毒性一直是一个令人感兴趣的话题。VEGF抑制剂是品牌产品;我们通过药房福利，所以病人通常会有共同支付，我们必须确保我们为他们提供了所有的保险。在输注方面，免疫疗法正在经历医疗效益。——出国看病

有时协调往往是一个障碍。在医学方面，输注疗法正在准备就绪。在药房方面，总是有一个关于口服VEGF抑制剂是否可以从我的机构分发的讨论因为我有一个专业药房，或者我没有专业药房或者我是否被付款人限制或强制到我的机构之外，这设置了操作障碍;(这包括)到达病人那里需要多长时间，或者是否需要调整剂量，这就变得有点碎片化了。——出国看病

有时候，我们可能会把所有的事情都安排好，把输液剂准备好，但我们还不知道口服(药物)在哪里。在RCC中，与VEGF抑制和免疫治疗共享的一些机制是协同的。这是一种疾病状态，我们尽最大努力在一个接近的时间框架内开始两种治疗方法。这可能是我们在RCC中观察到的障碍之一。——出国看病

对于我们的大多数病人来说，从交通和[其他因素]来看，获得治疗是很容易的。我们在碾压性肾癌中看到的一件事是，患者群体通常比一般患者更严重。RCC的另一个障碍是除了一线治疗和二线治疗之外，即使我们有三线治疗和临床研究，病人最终还是太虚弱了。他们已经有太多的毒性或潜在的不良反应从治疗中，他们最终可能过渡到姑息治疗或临终关怀类型的模式在那个时间点。接受耐受性更好的治疗方法的临床试验可以帮助解决这些障碍和挑战。

如果你看看国际转移性肾细胞癌数据库联盟(IMDC)的标准，在肾细胞癌中有一个很大的障碍或挑战，患有有利风险疾病的人与患有低风险疾病的人的生存趋势有显著不同。5个患高危疾病的人中可能有4个活了5年。而低风险疾病，10个人中有1个人通常能活1到2年。这一预测意义重大。我们需要改善那些患有低风险疾病甚至中等风险疾病的人的治疗选择，因为我们仍然没有在这些患者的结果趋势上取得显著的改善。——出国看病

在肾癌领域有什么事情是在未来几年内被克服的吗?

正如我强调的，有很多新的治疗靶点正在RCC领域被研究有很多不同的组合。目前正在临床试验中观察一些组合，将VEGF抑制与双重免疫疗法IO/IO相结合;这有点像易普利姆单抗/纳武单抗与VEGF抑制剂的组合。看到这一切的结果将是令人兴奋的。随着我们开始看到不同的组合浮出水面，成本控制将成为我们需要越来越关注的问题。我确实认为，即使我们开始找到像三重疗法这样的组合，我们也必须认识到这将如何影响后续的治疗方法，因为你将通过治疗方法进行测试，这些治疗方法可能会被排序，但它们最终会根据疗效数据进行组合。——出国看病

另一个令人兴奋的事情是辅助治疗在肾细胞癌中的作用。我们确实需要在这方面有所改进。有一些研究集中在这方面，试图看看我们是否可以最小化或延迟疾病的进展到转移性环境。你必须记住，直到肾癌的第三阶段，你可以在技术上切除这些肿瘤，病人可以有一个长期的健康生活，没有癌症。但这是维持这种状态所需要的，因为仍然有很大一部分患者在进步。一种令人兴奋的治疗方法是派姆单抗辅助治疗。这些数据比仅仅观察这些患者要好，但我们当然需要在这方面取得更多进展，但这是一个令人兴奋的疾病管道。——出国看病