案例LIVE|中美顶尖专家联合会诊开启胃间质瘤的精准治疗

2017-12-19 13:43:30

患者病例摘要

患者基本信息：患者女，39岁。

会诊诉求：确诊胃间质瘤2月余，伴肝转移。在此期间先后接受过胃癌根治术+缓释化疗术+肠粘连松解术+迷走神经部分切断术+左侧肝癌局部切除术，以及术后的分子靶向治疗。为了寻求进一步诊疗意见，参加了本次中美联合会诊。

简要病史：

病情发展经过：患者因“黑便15天”入院。超声胃镜提示：胃体下部小弯延伸到胃角可见一大小约3.5cm*3.5cm半球状隆起，表面光滑，顶部有溃疡形成，附新鲜血迹，无活动性出血。超声所见：病灶处呈低回声，向壁内、壁外突出均明显，边界清楚，内部回声不均匀，最大切面为5.0*4.0cm，病灶顶端粘膜及黏膜肌层回声缺失，有白苔回声。起源于固有肌层。胃壁外紧邻肝脏。出院诊断为胃癌肝转移，重度贫血，肺部感染，双肾小囊肿，双侧附件区结节影，盆腔少量积液，营养不良，免疫功能低下。

主要治疗：

手术史：在全麻下行四级为胃癌根治术+缓释化疗术（特大）+肠粘连松解术+迷走神经部分切断术+左侧肝癌局部切除术。术中见：腹腔无腹水，腹膜、肠系膜光滑，未见结节。左肝表面见1.5cm大小白色结节，右肝数个1cm大小白色结节，肿瘤位于胃小弯侧，突出于腹腔，包膜完整，大小约8.0*10cm质硬包块。术中切除组织送病理。术后予以心电监护、持续吸氧、抗感染、抑酸、补液、补充白蛋白、营养支持等治疗，并输注红细胞悬液纠正贫血。

放疗史：暂无

化疗史：手术中给予缓释化疗处理

靶向治疗史：伊马替尼（格列卫）服用史（起初400mg，1/日；后因胃肠道反应改为200mg, 2/日）

对症治疗：辅以纠正贫血、抗感染、营养支持等对症治疗。

主要检查：

实验室检查：

血常规提示红细胞、血红蛋白较正常值较低，RBC 3.67, HGB 91, HCT 0.30, MCV 81.2, MCH 24.8。血生化术后未见明显异常。

影像学检查：

CT胸部平扫+增强影像所见：

胸廓对称，双侧肺野清晰，透光度正常，左肺下叶后基底段见斑片影及索条影，邻近胸膜稍增厚。气管及叶、段支气管未见狭窄、闭塞及扩大，肺门大小、位置未见异常，肺门及纵隔淋巴结无肿大，纵隔未见移位。心脏未见增大，心包未见积液。双侧胸腔未见积液。结论意见：左肺下叶后基底段炎症。

CT全腹部平扫+增强影像所见：

胃体、窦部见吻合器影，吻合口未见明显狭窄，胃壁未见明显增厚及结节影，增强未见异常强化灶，周围脂肪间隙密度稍增高。

肝脏形态及大小未见异常，肝脏数个稍低密度结节，增强扫描轻度不均匀强化，最大位于右前叶，大小约1.7x1.0cm。胆囊壁厚均匀，肝内外胆管未见扩张，胆囊及胆管内未见高密度影。胰腺、脾脏形态大小未见异常，实质密度均匀，主胰管未见扩张。双肾内见散在未见强化结节影，大小约0.2-0.5cm，双肾上腺大小、位置、形态未见异常，密度均匀；双侧肾盂、输尿管未见明显扩张或高密度影。膀胱充盈良好，壁厚均匀。子宫腔内少量积液，双侧附件区稍低密度囊实性结节影，增强扫描囊壁较厚，强化。腹膜后未见明显增大淋巴结。

结论意见：

1. 胃体、窦部上述改变，术后改变，目前术区未见复发征象。

2. 肝脏数个稍低密度结节，增强扫描轻度不均匀强化，转移瘤可能。

3. 双肾小囊肿。

4. 子宫腔内少量伴软组织影，请结合生理周期，必要时请进一步检查。

5. 双侧附件区稍低密度囊实性结节影，增强扫描囊壁较厚，强化，性质：卵泡？囊肿？转移？与2017-10-19CT比较未见明显变化，请结合临床及生理周期。

基因检测：

KIT exon 9, KIT exon 11, KIT exon 13, KIT exon 17, PDGFRA exon 14, PDGFRA exon 18 均为检测到突变；

PDGFRA exon 12为同义单核苷酸多态性。

会诊专家意见

该患者是一位39岁的女性，有消化道出血症状，根据CT结果和超声内镜，患者被诊断出胃部肿块和可能的肝转移。患者已经进行了手术切除了主要肿块和术中化疗(化疗效果？)和左侧肝部切除。组织病理学或免疫组化未被包括在任何病理学报告中。然而，突变分析显示PDGFR外显子12有畸变。患者2017年11月14日开始使用格列卫400mg每天，随后因为某些消化道症状改用200mg一日2次。术后复查CT显示术中化疗改变，稳定的肾上腺以及肝转移的检查结果。

会诊截图

初始建议：

1、获得/分享确诊胃肠道间质瘤的组织病理学诊断和IHC，有助于对患者的病情有更准确的判断。

2、对伊马替尼的副反应进行详细的描述，有助于更好的讨论如何使患者更好的耐受。

3、中成药在患者用药期间不应该同时使用，除非医生明确研究过该类中成药不会和格列卫产生交叉反应。

4、根据对伊马替尼/格列卫的反应，以及CT图像提示的肝转移的程度，进一步探讨如何有更好的预后以及未来治疗方案的选择。

5、 对于PDGFR外显子12突变的胃肠道间质瘤来说，格列卫是非常有可能有效的，因而患者目前接受的是非常正确且合理的起始疗法。

对于药物的使用，应该服从用法从而能够使其发挥最好的功效，同时应该小心食物和药物的交叉反应。服用格列卫后8周应该进行腹部和盆腔的CT扫描来检查患者对药物的反应（药物疗效）。建议开始用药后2-3周进行实验室检查（CBC，电解质和肝功能-AST / ALT / Alk Phos / T bili /白蛋白），随后每4周定期检查。

6、患者在前期进行的组织基因检测分子较少，应该进行扩展，如BRAF等。

随访情况

患者一般情况尚可，胃肠功能尚未完全恢复，仍有一定的贫血和眼周水肿。停用伊马替尼一天。最新基因检测提示：患者带有少见的BRAFV600E突变（~1%）。

一般来说对于带有BRAF V600E突变的胃肠间质瘤，格列卫可能疗效不好，建议使用针对BRAF相关突变的靶向药物。根据携带BRAF突变的恶性黑色素瘤的数据，BRAF靶向药和MET靶向药联合使用可能会有最好的效果。

BRAF靶向药单用在黑色素瘤之外的肿瘤里，例如直结肠癌里可能效果不如黑色素瘤。所以如果决定换药，建议BRAF靶向药和MET靶向药联合使用。建议在开始BRAF靶向药和MET靶向药联合治疗前进行一次基线扫描，以便于日后进行疗效评估。开始治疗后也要定期复查，建议每6-8星期进行影像学检查。如果开始治疗后复查显示肝脏病变有良好反应，可以考虑针对剩余肝脏病变进行局部治疗例如TACE或射频消融以延缓出现耐药的可能性。

格列卫起效一般在4到6个星期内可以观察到，经过Somaiah医生和华西李医生磋商，认为可以在使用格列卫6个星期后进行复查，如果有效则可以考虑继续使用格列卫。因为尽管有BRAF突变，格列卫也并不是肯定没有效果。毕竟格列卫是一线靶向药，如果过早停药而不等到疗效评估有点可惜。

最终意见：

继续服用格列卫到6个星期，复查如果有效可以考虑继续用药。如果无效则建议更换为BRAF靶向药和MET靶向药联合治疗。

会诊案例获益分析

本次会诊针对胃间质瘤肝转移患者既往及下一步诊疗方案问题展开了充分讨论，并提出了相关治疗建议。

本案例是一个胃间质瘤伴肝转移病情。患者已经实施了手术，并正在进行分子靶向治疗，争取通过治疗有效缓解疾病的进展。该案例的最大获益为：案例患者通过本次会诊，意识到基因检测的重要性，补充基因检测后发现了自身携带的BRAF突变，为进一步靶向用药，改善疗效提供了理论依据。

除此之外，还包括以下几点：

⊙患者及家属通过本次会诊，明确了组织病理诊断对于该疾病的治疗策略决定性意义。

⊙ 患者及家属通过本次会诊，能够正确对待药物的获益与副反应的问题。明确了如果药物对疾病的获益远大于副反应，那么应该尽可能严格遵循医嘱积极用药，通过其他对症的方式处理不良反应。

⊙患者及家属通过本次会诊，明确在癌症治疗过程中，特别是靶向治疗过程中，可能与靶向药物发生交叉反应的中成药要慎用，明确会与靶向药物发生交叉反应的中成药需禁用！

⊙患者及家属通过本次会诊，进一步意识到分子基因检测对疾病的治疗，特别是针对分子靶向治疗起到决定性作用，具有指导意义。

特别提示:任何诊疗方案的实施及药品的使用都务必在医生指导下进行。