结直肠癌

结直肠癌是一种常见的消化道肿瘤，近年来随着生活水平的提高、饮食习惯及膳食结构的转变导致直肠癌发病人数和死亡人数不断增多。本病多发于中年以上患者，但近年来30岁以下的年轻患者不断增加。

病史及家族史询问：结直肠癌的发生与溃疡性结肠炎、结直肠息肉、 克罗恩病（Crohn disease）、血吸虫病等疾病相关，同时遗传性结直肠癌发病率占总体结直肠癌发病率的6%左右，所以病史及家族史是结直肠癌的重要提示

直肠指检：是结直肠癌最为便捷的检查方法，凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检

肠镜：目前临床上应用最多的检查方法，可以确认微小病灶并同时进行组织采样，特别是对于早期肿瘤的筛查非常重要

血液学指标：癌胚抗原（CEA）、癌抗原（CA）19-9对于结直肠癌患者的诊断、治疗、评价疗效、随访有着重要意义；同时伴有肝转移患者建议检测甲胎蛋白（AFP）；疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测 CA125

影像学检查：X线、超声、CT、MRI、PET-CT多用于疾病的鉴别、确定分期及转移情况及预后的判断

病理组织学检查：结直肠癌确诊及病理分型的依据

买张机票，把癌症扔到美利坚

（本文非小说，而是科普文章。患者真实资料来自“MORE Health 爱医传递”，患者名字为马甲。不管你在世界的什么地方与癌抗争，请分享你的故事，让更多的人不再恐慌。）

一个三代人的大家庭，至少有一个人不幸患癌的概率是多少？如果说答案是97%，很多人会觉得难以置信。其实这就是一个简单的数学问题，假设条件只有两个：1. 在一生之中，每个人都有40%的可能性患某种癌；2. 这个三代人的大家庭有7个成员。可见，癌症在很近的地方降落，真是一个大概率事件。

当然，这是三代人中至少有一人得癌的概率。如果三代人都遭遇癌症，那概率就比较小。但是这么一个不幸的小概率事件，就发生在蒙蒙身上。蒙蒙姥姥胃癌，妈妈脑胶质瘤，蒙蒙33岁的时候，检查出癌症……这时候，他的女儿刚刚3岁。

一年多来，蒙蒙一直在拉稀。具体一点，就是大便稀薄、不成形状，但无粘液，也无脓血便，没有那种里急后重的感觉。（特别花费笔墨描写大便，不是重口味，而是因为这是结肠癌的征兆！）

但是一个月前，蒙蒙的病情出现加重，拉稀不再是拉稀，是带着血色的拉稀。而且，量也很大。蒙蒙的体重减轻了10公斤。到医院检察，肠镜活检病理发现低分化腺癌，进一步PET检查，发现结肠癌已侵透浆膜层，转移至周围大网膜，导致少量腹水，而且在多个淋巴结也有转移。医院的诊断是IV期结肠癌，也就是最晚期的癌症。

这是2017年3月初。蒙蒙开始了奥沙利铂联合卡培他滨化疗，也接受了贝伐单抗的治疗。

一个月之后，在MORE Health (爱医传递）的帮助下，美国MD安德森癌症中心结直肠癌外科主任、结直肠癌中心副主任George Chang博士参加了蒙蒙的会诊。Chang博士的临床专长为结直肠癌的外科手术治疗，有着丰富的临床经验，是全美知名的结直肠癌外科专家。

在仔细分析、讨论了蒙蒙的病历之后，Chang博士认为蒙蒙并没有癌症远端转移的临床证据，只是腹腔检查结果提示有可能发生了癌症扩散。鉴于蒙蒙对诱导化疗耐受程度良好，在一个周期的奥沙利铂 + 贝伐单抗治疗后，CEA水平已从904ng/ml降至468ng/ml，需要继续完成四个周期的奥沙利铂 + 贝伐单抗治疗。但是，此后需要进行高分辨率增强CT检查，如果能够排除癌症远端转移的可能，就可以给蒙蒙进行根治性手术切除和淋巴结清扫。

一般吃瓜群众听到Chang博士的诊断，可能不会有什么感觉，连吃瓜的速度都丝毫不会受到影响。但是，这对于蒙蒙，却是惊天的消息：如果是有远端转移的IV期结肠癌，被治愈的可能性非常微小；但是，如果是没有远端转移，可以进行根治性手术，就意味着自己的结肠癌有非常好的被治愈的机会！

蒙蒙本来以为自己已经是绝症，只能靠化疗维持，仿佛已经囚入在一个漆黑的屋子里。如今Chang博士的诊断，突然间打破了这个囚屋，透入一线希望之光！

在会诊之后，蒙蒙按照Chang博士的建议，继续完成了四个周期的奥沙利铂+ 贝伐单抗治疗，肠梗阻症状有所改善，腹水也消失了。既然看到了光，就要追寻光源的方向。蒙蒙买了一张机票，飞到了Chang博士所在的MD安德森癌症中心，在10月份进行了根治性手术及D3淋巴结清扫。

手术后，蒙蒙恢复很好，也顺利回到了国内。目前，蒙蒙身体里已经没有了癌组织，只是需要按照MORE Health (爱医传递）安排的随访服务，定期到原来的医院进行增强CT复查，当地医生会和Chang博士一起合作，监控蒙蒙的身体状态。

到美国转悠了一圈，感觉蒙蒙就是去把癌症扔到美利坚。这个感觉如果用一个字来形容，那就是：爽！

在会诊的时候，Chang博士还注意到了蒙蒙的检查报告里关于基因突变的结果：存在KRAS基因突变，以及MSH2基因不表达。结合蒙蒙的其他检查报告，Chang博士认为蒙蒙属于林奇综合征（Lynch Syndrome）相关的癌。

林奇综合征是一种显性遗传病，会导致遗传性非息肉性结直肠癌，也会导致其他部位的癌症 。这其中的原因，就是患者体内DNA发生错误之后，本来应该有的修复 机制出现了缺陷，比如蒙蒙基因检查时发现的MSH2不表达。这些人比一般人得癌症的机会都要高，具体对于MSH2有缺陷的人来说，如果他们能活到75岁，他们有如下一些癌症的风险：结直肠癌：43%；子宫内膜癌：57%；卵巢癌：17%；上消化道癌：10%；上尿路癌：25%；前列腺癌：32% (1)。蒙蒙的姥姥和母亲都得了癌症，也跟这家族性遗传有关。

但是，上天在给你关上一道门的时候，也会同时打开另外一道门：目前临床治疗中发现，有这些DNA修复机制突变的患者，如果使用免疫治疗，也就是常说的PD-1/PD-L1 抗体，治疗效果会非常好。

结直肠癌，是一个常见的癌症。中国每年有37万结直肠癌新发病例，美国有14万。在美国，NCCN指南建议50岁以上的人都要进行结直肠癌的筛查，如果是已经有长期腹泻这样的症状，或者有像蒙蒙这样的家族史，则需要在更年轻的时候就进行检查。以前检查需要结肠镜，但是现在提供粪便就可以，非常方便。

检查的目的，就是为了尽早发现结直肠癌：如果能在早期发现，就可以把癌症斩草除根，就可以治愈。

参考文献：

1. Moller P, Seppala TT, Bernstein I,Holinski-Feder E, Sala P, Gareth Evans D, Lindblom A, Macrae F, Blanco I,Sijmons RH, Jeffries J, Vasen HFA, Burn J, Nakken S, Hovig E, Rodland EA,Tharmaratnam K, de Vos Tot Nederveen Cappel WH, Hill J, Wijnen JT, Jenkins MA,Green K, Lalloo F, Sunde L, Mints M, Bertario L, Pineda M, Navarro M, Morak M,Renkonen-Sinisalo L, Valentin MD, Frayling IM, Plazzer JP, Pylvanainen K,Genuardi M, Mecklin JP, Moeslein G, Sampson JR, Capella G, Mallorca G. Cancer risk and survival in path_MMR carriers by gene and gender up to 75 years of age: a report from the Prospective Lynch Syndrome Database. Gut. 2017. doi:10.1136/gutjnl-2017-314057. PubMed PMID: 28754778.