“粉红丝带 女性关爱”系列科普|保乳手术真的安全吗？

乳腺癌在全球女性癌症中的发病率、死亡率均排名第一，可谓是女性癌症的“头号杀手”。

手术是大多数女性乳腺癌患者治疗方案的一部分。乳腺癌的手术治疗主要包括乳房切除手术和保乳手术。保乳手术的出现在乳腺外科史上具有里程碑的意义，为有意愿保乳的患者带来希望。

但奇怪的是，《2019年美国乳腺癌统计报告》显示，在美国，高保乳率略有下降，选择保乳手术的患者略有下降，而选择乳房切除手术的患者呈上升趋势，接受对侧预防性乳房切除术的患者有所增加。

为什么会出现这样的现象呢？保乳手术适合哪些人？保乳手术真的安全吗？在治疗乳腺癌方面美国有什么经验值得我们学习？

本期“粉红丝带 女性关爱”系列科普栏目特邀请到美国南加州大学医学院乳腺中心主任卢敏教授为您进行解答。

保乳手术适合哪些人？

1.   有保乳意愿的早期乳腺癌患者；

2.   愿意术后接受放疗；

3.   乳腺上只有一处病变，或多个病变的部位距离很近，能够一起切除，术后能保持较好的乳腺外形；

4.   肿瘤相对于乳房比例适中；

5.   患者未怀孕或虽然怀孕但不需要立即进行放射治疗；

6.   无诸如BRCA突变等基因突变；

7.   无硬皮病或狼疮等严重结缔组织疾病；

8.   非炎性乳腺癌患者。

美国的保乳情况？

在美国，保乳率大大高于中国，保乳手术是医生、患者首位考虑的安全治疗，能保乳尽量保乳。

但是，最近美国的高保乳率略有降低。据《2019年美国乳腺癌统计报告》显示，在美国，选择保乳手术的患者比例略有下降，而选择乳房切除手术的患者呈上升趋势，接受对侧预防性乳房切除术的患者比例有所增加。

究其原因可能是患者不愿接受放射治疗，担心复发，渴望双侧乳房对称等，但更为重要的原因则可能来自于对乳腺癌易感基因的认识和其检测的普及，研究发现，具有乳腺癌家族史或乳腺癌遗传易感（如BRCA1、BRCA2基因突变或其他基因突变）的患者，术后同侧乳腺癌复发或对侧乳腺癌再发风险明显升高，患者选择乳房切除术及对侧预防性乳房切除术是期望能够最大程度的降低术后复发风险。

关键问题来了，什么人群需要做基因筛查，什么时间开始做？

卢敏教授指出：在美国，对于以下几类乳腺癌患者需要依据NCCN指南，进行基因检测：

1.   发病年龄＜50岁的乳腺癌患者；

2.   发病年龄≤60岁的三阴性乳腺癌患者；

3.   不论什么年龄，曾患2次乳腺癌的患者；

4.   具有乳腺癌家族史，直系亲属患乳腺癌、卵巢癌的发病年龄＜50岁；

5.   家族中有男性乳腺癌患者。

保乳手术真的安全吗？

早期大量随机对照临床试验研究结果显示，接受保乳治疗的早期乳腺癌患者的总生存期、发生远处转移的发生率与接受乳房切除术的患者相似。保乳术后患者应考虑全乳辅助放疗。接受保乳治疗的患者一旦出现患侧乳房复发，仍可接受补救性全乳切除术+乳房重建，并可获得较好的疗效。

卢敏教授指出在美国保乳率是比较高的，究其原因在于，美国医生的诊疗水平均一、治疗标准均一，且医生能够很好的遵循标准进行治疗。美国保乳手术的治疗原则是保命又保乳，保乳手术最重要的是把肿瘤切除，而不是切除越多越好。同时还要兼顾患者的心理创伤，如果患者不能保乳，整形手术是应该考虑的，这样患者术后身体恢复的同时，乳房也和之前没有太大的变化，有助于患者的康复。

因此，我们需要正视保乳手术的安全性，相信医生会通过患者的具体病情分析，给出合理的治疗建议或个性化的治疗方案，对于患者而言，适合自己的才是最好的。

除了手术治疗，卢敏教授还总结了美国乳腺癌免疫治疗、靶向治疗以及精准治疗方面取得的显赫成果。如2019年年初，FDA批准免疫治疗药物阿特珠单抗（Atezolizumab，即T药）治疗三阴性乳腺癌，使免疫疗法首次进入乳腺癌治疗领域；年中，FDA批准Alpelisib治疗乳腺癌，使得有PIK3CA基因突变的患者获益精准乳腺癌的治疗；最近研究表明CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗显著提高了乳腺癌患者的生存期。这些均体现了美国在乳腺癌治疗领域的先进性。

参考文献

[1] Carol E. DeSantis, Jiemin Ma, Mia M. Gaudet, et al. Breast Cancer Statistics, 2019. CA CANCER J CLIN. 2019; 0:1–14.

[2] Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. 2018; 68(6): 394-424.

[3] 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）.

[4] 邵志敏. 乳腺癌保乳手术的进展与评述[J]. 肿瘤防治研究. 2018; 45(5): 7-11.

[5] Johns N, Dixon JM. Should patients with early breast cancer still be offered the choice of breast conserving surgery or mastectomy? 2016; 42(11): 1636-1641.

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《乳腺癌专栏》往期回顾

01期：《乳腺癌喜欢找上哪些人？》

02期：《如何在早期揪出乳腺癌？》

03期：《乳腺结节、乳腺增生、乳腺癌，你真的分得清吗？》

04期：《日本特色乳腺癌筛查项目——PEM》

05期：《2019年乳腺癌最新治疗进展》